我国未来心血管外科的发展方向

改革开放30余年来,我国人民生活水平大幅度提高,随着人们生活方式的改变和人口老龄化的来临,心血管疾病发病率也不断攀升。与此相适应,我国心血管外科也迎来了一个高歌凯进的年代。根据中国生物医学工程学会体外循环分会的调查报告,自进入21世纪以来,我国大陆的心脏手术总量以年均近10%的速度增长。然而从2012年开始,心脏手术总量的增速明显趋缓,特别是心肺转流心脏直视手术数量开始下降。我国心血管外科从整体规模和技术发展方式上,进入了一种"新常态" 。

一、"新常态"下我国心血管外科的特征

1.技术不再唯我独尊:随着心肺转流机的发明和使用,心血管外科突破了临床学科的最后禁区,完成了"开心"手术。从先天性心脏病矫治,到瓣膜的置换,再到心脏移植及全植入型人工心脏的实施,技术的发展完全改变了我们对人体心脏的认识,并打破了临床学科过去的禁忌。20世纪的心血管外科可谓整个临床学科宝塔尖上的皇冠,享受了无限的荣耀。曾经,冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)作为治疗冠心病心肌缺血的"金标准" ,让除了药物治疗以外束手无策的内科医师们对心血管外科医师备感羡慕。时至今日,冠心病的有效治疗方式早已不止CABG一种,从新药物的不断研发和使用,到介入治疗技术的兴起和日臻成熟,外科手术逐渐失去了在冠心病治疗中的绝对统治地位,曾经享有的那种"唯我独尊"的时代已经一去不复返了。另外,以导管为支撑技术的介入治疗,已逐渐涵盖了瓣膜、先天性心脏病等外科治疗领域——经导管瓣膜手术已部分取代了传统瓣膜置换或成形术,介入封堵技术也成功替代了简单先天性心脏病的开心矫治术。

2.学科吸引力下降:回想20世纪70年代Favaloro教授在美国克利夫兰做CABG时,全世界的同行蜂拥而至,手术室里挤满了参观学习的医师。在美国的医师人均收入排名中,心血管外科连续多年傲居首位。但是培养周期长、风险高、工作强度大等因素已使心血管外科渐渐难以获得一流医学生的青睐,医学生在选择专业方向时更多地首选骨科、肿瘤科、眼科。培训体系不完善、优秀人才后继乏力,是学科未来发展面临的艰巨课题。

3.互联网时代的医患关系:

心血管手术是临床学科中风险极高、创伤巨大的手术种类之一,医疗费用高昂,再加上医学自身发展过程中不可避免的局限性,导致当前我国心血管外科医患关系紧张,患者的信任和依从性减弱。伴随患者对医师的信任危机的出现,医疗纠纷和伤医事件频发。互联网时代的到来对医疗领域也产生了巨大的冲击。互联网健康可谓一柄"双刃剑" ,许多寻医网站一方面确实拉近了医师和患者之间的距离,为患者就医提供了新的途径;另一方面也造成虚假的信息充斥网络,严重的信息错位增加了医患关系中的不确定因素,医患关系变得越来越复杂。

二、"新常态"下我国心血管外科的发展之路

1.患者至上:在心血管外科学成立和发展的初期,技术条件比较落后,每创造出一个新的治疗技术,对医学界甚至整个社会都有非常大的影响。在那个奉行"技术至上"的年代,手术的成功就是学者关注的核心。而今医学技术飞速发展,疑难重症的救治水平不断提升,治疗理念也转变为"患者至上" ,评价疾病治疗效果的标准已不单是手术技术的成功,还包括了创伤小、恢复快、花费少。这种改变也深深地影响了以心血管外科为代表的高风险学科。可行的技术不一定是最适宜的技术,患者获益才是选择治疗方式的核心。

2.个体定制:随着诊断技术的不断进步,我们对疾病的认识不断加深,同一种疾病可以进一步细分为不同的类型,因此,需要根据不同疾病类型有针对性地选择治疗方法。比如一个冠心病(三支病变)的患者应选择药物治疗、介入治疗还是CABG?应该做更进一步的检查,结合心脏外科与介入治疗狭窄冠状动脉研究评分、欧洲心脏手术危险评估系统、中国心脏手术危险评估系统等评分方法,分析出更为细化的疾病亚型,以决定选择何种治疗。美国总统奥巴马在2015年国情咨文中提出的"精准医学"概念对整个医学界产生了巨大影响。我们通过询问病史、体检及影像学等辅助检查获得的临床表型只解答了疾病60%~70%的问题,还有30%左右是由患者的基因型决定的。对于临床医师来讲,不光要了解临床表型以选择治疗方式,同时要根据基因型来预测病情的转归,并指导后续治疗。传统的治疗理念强调"同质性和一元化" ,而在更加强调"个体化"的今天,对患者的全面评估是精准治疗的前提,这必将会激活更大的医疗需求,不断催生新的诊疗技术,以使患者获得更精准的治疗。

3.技术融合:自心血管外科创立至今,数十年间我们攻克了无数个难关,取得了辉煌成就。但不可否认,传统心血管外科技术创伤大、风险高,患者恢复慢。近年来迅猛发展的经皮介入技术在微创方面具有明显的优势。临床证据的累积使各学科清醒地认识到彼此的强项和弱点,知识的交叉使各学科趋于融合。因此,融合介入技术的微创手术将成为未来心血管外科的主流选择。以心房颤动治疗为例,随着各种介入消融技术的出现,现在使用传统开胸Maze手术治疗单纯心房颤动已经越来越少了,但Maze手术因治疗效果良好始终未被完全替代;在这种情况下,利用胸腔镜小切口实施Maze手术,联合经皮介入腔内射频消融就是技术融合的典型代表。从经胸小切口房间隔缺损封堵及室间隔缺损封堵术,到复合手术治疗室间隔完整的肺动脉闭锁、合并体肺侧支的紫绀型复杂先天性心脏病,我国先天性心脏病治疗领域的技术融合一直走在世界前列。主动脉腔内治疗技术与传统外科手术相结合使得以往"血战、死战"的大血管手术完全改变了面貌。经导管主动脉瓣置换术及二尖瓣、三尖瓣的介入成形术已经日趋成熟,逐步应用于临床。医学科技的进步带来了治疗技术的变革,心血管外科医师必须寻求与新技术的优势互补,打破以往内、外科各行其是的运行模式,组建以患者为中心的心脏团队,以共同的医学难题为合作领域,搭建基于同一病房、同一手术室的合作平台,不断开拓新的手术适应证,实现共赢,为心血管疾病提供更加微创和高效的治疗。

4.医师跨界:"跨界"是现在很时髦的词汇,心血管外科医师同样需要寻求跨界。首先是知识的跨界:我们不光要深入理解心血管疾病的临床表型,还需要熟悉疾病的发病机制和基因组学等基础医学研究结果,参与植入材料的研发,不断学习新的知识,完善自身的知识结构,由手术匠向学术型医师转变。另一方面是技术应用的跨界:心血管外科医师不仅要有娴熟的外科技能,还应该掌握介入操作技术,熟练使用影像学资料。未来科技发展所能提供的技术可能会超越我们的想象,所谓"君子善假于物" ,心血管外科医师应该始终保持高度的敏感性,像海绵吸水一样去吸纳新技术,使学科永葆活力。同时,跨界对医师的人格提出了新的要求,那就是永远把患者的利益放在第一位,拥有自我审视的能力和自我否定的胸襟,始终秉持科学的态度和实事求是的精神,切忌自吹自擂。

5.创新驱动:长久以来,指导我们临床实践的依据是专家经验或共识,缺乏可靠的临床证据,现有的治疗方式需要更多循证医学的证据和临床结果的评价来验证。在"创新驱动发展"的时代背景下,应该高度重视科研在学科发展中的作用,以科研创新掌握心血管疾病治疗的话语权。因此,开展以临床需求为导向的研究,根据大规模多中心临床研究证据选择术式,根据临床随访研究结果确定新技术是否适宜,根据临床对照研究评价新型植入器械,最终用科研成果改变治疗实践,通过出指南、出产品、出政策,来不断优化我们的临床治疗行为。同时,利用人群队列和基因组学开展精准医学研究,对疾病不断产生新的认识,更早地去预测和干预,给予患者更精细的治疗。

创新将驱动传统的心血管外科与相关学科产生竞争和融合,学科界限的消失、知识的交叉和医师的跨界将成为新时代的必然,进而在理念、技术和模式上深刻改变传统心血管外科,形成符合时代特点的新的学科形态,并继续探索未来的发展。学科"求变"的大幕已经拉开,同仁们奋进的脚步从未停歇,我们期待心血管外科续写新的传奇。

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