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临床研究
超声和MRI联合对甲状腺乳头状癌的甲状腺外侵犯的诊断价值
中华医学杂志, 2017,97(33): 2600-2603. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.33.010
摘要
目的

探讨术前超声(US) 、磁共振(MRI)与两者联合检查在甲状腺乳头状癌(PTC)甲状腺外侵犯(ETE)中的诊断价值。

方法

回顾分析2013年1月至2016年12月在江苏大学附属人民医院术前行US和MRI检查并经手术病理证实的PTCs伴ETE的83例患者,对两种方式及二者联合诊断的结果进行分析比较。

结果

微小ETE诊断正确率US为92.2%(47/51) ,MRI为74.5%(38/51) ,两者联合为98.0%(50/51),三者对微小ETE的诊断正确率差异有统计学意义(P=0.000);广泛ETE诊断正确率US为62.5%(20/32) ,MRI为87.5%(28/32) ,两者联合为93.8%(30/32),三者对广泛ETE的诊断正确率差异有统计学意义(P=0.000);ETE诊断的总正确率US为80.7%(67/83),MRI为79.5%(66/83),两者联合为96.4%(80/83),三者对ETE的诊断正确率差异有统计学意义(P=0.001)。

结论

US与MRI联合诊断,可提高ETE术前诊断正确率。

引用本文: 王娴, 谌业荣, 张国梁, 等.  超声和MRI联合对甲状腺乳头状癌的甲状腺外侵犯的诊断价值 [J]. 中华医学杂志,2017,97( 33 ): 2600-2603. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.33.010
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甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)占所有分化型甲状腺癌的90%以上[1,2],其恶性度较低,预后较好,但也有部分PTC具有侵袭性的生物学行为,表现为甲状腺外侵犯(extrathyroidal extension,ETE)[1,2,3]。PTC的ETE与患者生存率、复发率、病死率密切相关[3,4,5]。因此术前正确的评估PTC的范围及PTC向周围组织侵犯程度对于制定适宜的治疗方案,防止PTC的复发至关重要。

根据美国癌症联合委员会关于甲状腺癌的TNM分期(第七版),ETE分为(1)微小ETE(如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织);(2)广泛ETE(肿瘤侵犯超出甲状腺包膜至皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经、包绕颈动脉或纵隔血管)。

术前超声(US)是术前诊断PTC的ETE最有效的检查方法[1,6,7],MRI能多层面、多方位地观察病灶,在判断PTC周围组织器官侵犯方面具有优越性[2,6,8,9],可作为US有效补充[1,6]。目前,US和MRI联合应用诊断PTC的ETE文献报道鲜见。本研究以手术和病理为基础,以探讨MRI与US联合应用诊断PTC的ETE的临床应用价值。

对象与方法
一、研究对象

选择2013年1月至2016年12月同时做US及MRI检查且有完整临床影像及病理资料,在江苏大学附属人民医院行手术证实为PTC伴ETE的患者83例,其中女52例,男31例,年龄24~72岁,平均年龄(49±14)岁,男女比例约为1∶1.68,年龄>45岁45例,占54.2%,年龄≤45岁38例,占45.8%。50例(60.2%)为无症状体检时发现,18例(21.7%)为自行发现颈部肿块,2例(2.4%)表现为吞咽困难,4例(4.8%)表现声音嘶哑,9例(10.8%)既往曾有甲状腺疾病史。

二、仪器与方法
1.US检查方法:

仪器设备采用iU 22,Philips healthcare(USA)型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为5~12 MHz的线阵高频探头,采用仪器特定设置的"Thyroid"条件。检查时患者取仰卧位,头部去枕低置,颈部头略后仰,尽量暴露颈部,先用二维超声对甲状腺进行检查,探头置于甲状腺软骨下方,行横断面和纵断面检查,确定结节的位置、径值、病灶个数,并观察结节的声像表现,观察甲状腺旁浅深层肌群、气管、食管、大血管,然后用彩色多普勒超声观察结节内部及周边的血流分布数目、丰富程度。

2.MRI检查方法:

MRI成像系统采用联影公司HD 1.5 T MRI,采用高分辨率双通道表面线圈。患者采取仰卧位,颈部垫高,双肩尽量下垂,将甲状腺充分暴露,嘱患者平静呼吸、尽量避免吞咽动作。83例均行MRI平扫+增强扫描。MRI常规检查:对颈部做横断面的T1WI(TR 520 ms,TE 14 ms)、T2WI(TR 3 500 ms,TE 95 ms)、T2WI抑脂和冠状面的T2WI(TR 3 000 ms,TE 85 ms)扫描检查。层厚3 mm,层间距1 mm,FOV 14 cm×14 cm,矩阵320×256,NEX 4,DWl扫描参数如下:TR 3 000 ms,TE 60 ms,b值为500 s/mm2,FOV 14 cm×14 cm,矩阵96×128,层厚4 mm,层间隔1 mm,数据采集次数为6,扫描时间为80 s。扫描后保持患者体位不变,再以3 mm层厚于T1WI横断和冠状面增强扫描,必要时增加矢状面扫描。对比剂采用Gd-DTPA,剂量为0.1 mmol/kg。

3.图像分析方法:

研究对象的影像学资料分别由本院两位影像科及超声科主治或主治以上医师采用盲法分析,PTC是否接触甲状腺包膜及有无邻近器官侵犯。影像片上着重观察病灶的位置、大小、病变累及范围等征象,意见不一致时协商统一,最终结果以手术记录和病理结果为准。

术前US和MRI联合诊断ETE的图像标准为[1,2,6]:病灶接触甲状腺包膜>25%或者凸出甲状腺包膜侵犯胸骨甲状肌、甲状腺周围软组织,以气管、食管、气管-食管沟及颈鞘血管与甲状腺之间脂肪间隙消失为诊断指标。两者定性不一致时,采用并联的方法,遵循恶性度高的诊断者。

三、统计学分析

文中数据采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计分析,诊断结果组间比较用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

全部83例PTC伴ETE患者,均经手术病理证实。右侧病灶39例,左侧病灶32例,峡部12例,共83个病灶,病灶直径0.8~4.6 cm,平均(2.5±0.9)cm。侵犯包膜38例,侵犯胸骨甲状肌13例,侵犯气管14例,侵犯食管9例,侵犯大血管4例,侵犯喉返神经5例。术后的病理结果T3、T4分别为51例、32例。

一、PTC的微小ETE诊断

US检出微小ETE并正确诊断例数47例(图1),正确率为92.2%(47/51),漏误诊率为7.8%(4/51),其中过深判断2例(图2),过浅判断1例;MRI检出微小ETE并正确诊断例数38例(图1),正确率为74.5%(38/51),漏误诊率为25.5%(13/51),其中过深判断4例,过浅判断2例;二者联合检出微小ETE(US与MRI其中之一检出微小ETE)并正确诊断例数50例,正确率为98.0%(50/51),漏误诊率为2.0%(1/51) 。三者诊断正确率比较差异有统计学意义(P=0.000,表1)。

表1

US、MRI及二者联合对ETE诊断正确率的比较[例(%)]

表1

US、MRI及二者联合对ETE诊断正确率的比较[例(%)]

ETE分期总例数(n)检查方法Pχ2
USMRIUS+MRI
微小ETE5147(92.2)38(74.5)50(98.0)0.0001.319
广泛ETE3220(62.5)28(87.5)30(93.8)0.0005.656
合计8367(80.7)66(79.5)80(96.4)0.0013.022
图1
患者男,24岁,甲状腺左叶乳头状癌伴微小ETE1A: US纵切示甲状腺左叶见一卵圆形等回声光团,局部突出甲状腺包膜外(红箭头);1B:彩色多普勒示:周边及内部均可见丰富血流信号;1C:MRI横断位T1WI序列;1D: MRI横断位T2WI序列;1E: 增强扫描甲状腺左叶见卵圆形稍低信号,增强示病变强化不均匀,局部包膜不完整,病灶局部突出包膜外(红箭头)
图2
患者女,41岁,甲状腺左叶乳头状癌伴微小ETE 2A:US(过深判断)纵切示甲状腺左叶见一个椭圆形低回声光团,前包膜线连续性欠佳,局部突出甲状腺包膜外(红箭头),侵及气管黏膜(蓝箭头);2B:彩色多普勒示:内部可见较丰富的血流信号,周边可见少量血流信号;2C: MRI横断位T2WI序列;2D:MRI横断位T2WI脂肪压制序列;2E: 增强扫描甲状腺左叶见一类圆形病灶,边界清楚,增强后不均匀强化,病灶突出甲状腺包膜外(红箭头),未侵及邻近组织
图3
患者男,46岁,甲状腺左叶乳头状癌伴广泛ETE 3A: US(过浅判断)纵切示甲状腺左叶近气管(蓝箭头)旁见一个类椭圆形低回声团,未突破甲状腺包膜;3B:彩色多普勒示:周边及内部可见较少血流信号;3C:MRI横断位T1WI序列;3D: MRI横断位T2WI序列;3E:增强扫描甲状腺左叶见一混杂信号,呈类圆形,局部突破甲状腺包膜,向气管侵犯(红箭头)
图1
患者男,24岁,甲状腺左叶乳头状癌伴微小ETE1A: US纵切示甲状腺左叶见一卵圆形等回声光团,局部突出甲状腺包膜外(红箭头);1B:彩色多普勒示:周边及内部均可见丰富血流信号;1C:MRI横断位T1WI序列;1D: MRI横断位T2WI序列;1E: 增强扫描甲状腺左叶见卵圆形稍低信号,增强示病变强化不均匀,局部包膜不完整,病灶局部突出包膜外(红箭头)
图2
患者女,41岁,甲状腺左叶乳头状癌伴微小ETE 2A:US(过深判断)纵切示甲状腺左叶见一个椭圆形低回声光团,前包膜线连续性欠佳,局部突出甲状腺包膜外(红箭头),侵及气管黏膜(蓝箭头);2B:彩色多普勒示:内部可见较丰富的血流信号,周边可见少量血流信号;2C: MRI横断位T2WI序列;2D:MRI横断位T2WI脂肪压制序列;2E: 增强扫描甲状腺左叶见一类圆形病灶,边界清楚,增强后不均匀强化,病灶突出甲状腺包膜外(红箭头),未侵及邻近组织
图3
患者男,46岁,甲状腺左叶乳头状癌伴广泛ETE 3A: US(过浅判断)纵切示甲状腺左叶近气管(蓝箭头)旁见一个类椭圆形低回声团,未突破甲状腺包膜;3B:彩色多普勒示:周边及内部可见较少血流信号;3C:MRI横断位T1WI序列;3D: MRI横断位T2WI序列;3E:增强扫描甲状腺左叶见一混杂信号,呈类圆形,局部突破甲状腺包膜,向气管侵犯(红箭头)
二、PTC的广泛ETE诊断

US检出广泛ETE并正确诊断例数20例,正确率为62.5%(20/32) ,漏误诊率为37.5%(12/32),其中过深判断2例,过浅判断4例(图3);MRI检出广泛ETE并正确诊断例数28例,正确率为87.5%(28/32),漏误诊率为12.5%(4/32),其中过深判断1例,过浅判断1例;二者联合检出广泛ETE(US与MRI其中之一检出广泛ETE)并正确诊断例数30例,正确率为93.8%(30/32),漏误诊率为6.2%(2/32) 。三者诊断正确率比较差异有统计学意义(P=0.000,表1)。

三、PTC的ETE诊断

US检出ETE并正确诊断例数67例,正确率为80.7%(67/83),漏误诊率为19.3%(16/83);MRI检出ETE并正确诊断例数66例,正确率为79.5%(66/83),漏误诊率为20.5%(17/83);二者联合检出ETE(US与MRI其中之一检出ETE)并正确诊断例数80例,正确率为96.4%(80/83),漏误诊率为3.6%(3/83)。三者诊断正确率比较差异有统计学意义(P=0.001,表1) 。

讨论

PTC的ETE是指PTC突破甲状腺包膜及侵犯到腺外邻近组织器官,包括侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织、喉、气管、食管、喉返神经、包绕颈动脉或纵隔血管等[2,6]。甲状腺与气管、食管、大血管解剖关系紧密,PTC发生ETE很容易累及至气管、食管、大血管,并发呼吸困难或咯血等致命性临床症状,严重影响患者生存质量和生存时间[2,3,4,5]

目前对于PTC的ETE的影像学检查方法包括US、CT、MRI、核素显像等。US作为ETE的首选影像学检查方法[1,2],可以提供更高的空间分辨率,能更清晰地显示正常的甲状腺包膜,对微小ETE的诊断具有更高的准确性[6,10]。本次研究中,US对微小ETE和广泛ETE的诊断正确率分别为92.2%和62.5%,与以往研究相似[10,11]。US也有其局限性,在扫描过程中受操作者主观因素影响,有人工压迫或边缘性小病灶的遗漏,使病灶显示欠清楚[10],受气管内气体干扰使上呼吸道中央区组织受到遮挡,无法显示上呼吸道中央区组织细微结构,对判断PTC有无侵犯气管黏膜难以辨别[6,10]

MRI是目前诊断PTC的ETE常用影像学检查方法[6,8,9],MRI解剖图像较US直观,受检查医师的影响较小,更便于手术前准确定位;能显示US无法探及的部位,如纵隔和咽旁等;具有良好的软组织分辨率,在术前能够准确对病灶分期,明确肿瘤周边侵犯,在评估广泛ETE上比US更具有优势[8,9],本组4例PTC侵犯气管黏膜,US均只提示侵犯甲状腺包膜,而MRI因其高分辨力,不受骨骼及气体影响,均提示PTC侵犯气管黏膜。随着MRI新技术的发展,可以评估PTC侵犯喉返神经的程度,因此,MRI是准确预测喉返神经入侵的重要影像学技术[8,9]。MRI诊断亦具有局限性,体内存有金属异物者禁止扫描,对钙化不敏感,伪影的影响,空间分辨率差,有对比剂过敏史的患者不适合做MRI增强检查[8,9]

US和MRI二者显像原理不同,可以多方位、多层面的观察病灶,可对ETE得出较为全面准确的诊断,为临床治疗提供更为可靠的依据。本研究中,US对ETE的诊断正确率为80.7%,漏误诊率为19.3%;MRI诊断正确率为79.5%,漏误诊率为20.5%;而联合诊断的诊断正确率为96.4%,漏误诊率为3.6%,联合诊断的诊断正确率最高。由于US对甲状腺的良好组织分辨率及MRI的良好密度分辨率[6,8],二者联合应用能够提高PTC的ETE的诊断正确率,降低漏误诊率,因此两种方法的优势互补对提高PTC的ETE检出具有十分重要的意义。联合诊断并不是简单地结合US和MRI诊断结果。对肿块较小的、伴微钙化明显的患者应侧重于US检查,对肿块较大的患者则应侧重于MRI检查。可先对患者进行US诊断,针对可疑或诊断不明确的患者再行MRI诊断,结合两种检查方法进行综合分析。

本研究尚存在以下不足:样本量较少,尤其肿瘤入侵气管、食管、大血管和喉返神经的病例较少,对实验的结果准确性可能有影响,我们会继续增加样本量。由于本文是回顾性研究,可能存在选择性偏差,对统计可能会产生影响。

总之,二种检查方法各有优势,但都有一定的局限性。以US作为基本的筛查手段,MRI为进一步补充,US与MRI联合检查能提高PTC的ETE的诊断正确率,为临床治疗提供更为可靠的依据。

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关键词
主题词
甲状腺肿瘤,癌,乳头状
甲状腺外侵犯
磁共振成像
超声检查