10
阅读
0
评论
分享
脊柱外科
基于术中CT扫描治疗新鲜胸腰段椎体爆裂骨折的疗效观察
中华医学杂志, 2017,97(33): 2573-2577. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.33.004
摘要
目的

观察术中CT快速扫描在治疗新鲜胸腰段椎体爆裂骨折的应用价值。

方法

回顾性分析2008年1月至2015年1月期间漯河市中心医院骨科胸腰椎骨折患者的资料,2008年1月至2012年10月期间未使用术中CT扫描、直接行椎板切除减压的为观察组(82例), 2012年10月至2015年1月期间使用术中CT扫描、根据CT扫描结果决定减压方式的为治疗组(79例)。治疗组术中CT显示进入椎管内的骨折块复位者,不再行椎管内减压;对术中CT显示仍存在骨折块占据椎管压迫硬脊膜者,根据术中三维CT信息,对突入椎管内骨折块的位置和大小定位,据此于相应椎板、椎间黄韧带的位置行单侧椎板开窗减压。对比两组间的手术时间、出血量、神经功能分级、伤椎前缘高度压缩比、后凸Cobb角。

结果

治疗组术中床边CT扫描显示48例(60.8%)进入椎管的骨折块完全或基本复位、31例(39.2%)骨折块仍占据椎管压迫硬脊膜。治疗组与观察组间手术时间、出血量异性有统计学意义,治疗组少于对照组。两组均无感染、继发性脊髓神经损伤、内固定松动断裂等并发症。两组神经功能按照美国脊髓损伤协会(ASIA)分级术前、术后对比差异无统计学意义(χ2=0.268比χ2=1.372, P>0.05)。两组术后伤椎前缘高度及Cobb角较术前均明显恢复[(40.3±11.8)°比(82.1±4.2)°,(-10.3± 2.6)°比(6.9±3.3)°,P<0.05]。术后第3天两组间伤椎前缘高度及Cobb角对比差异无统计学意义,但是术后2年两组间对比差异有统计学意义,保留后方韧带复合体的治疗组明显优于观察组。

结论

对胸腰段椎体爆裂骨折患者,内固定矫形后行术中床边CT快速扫描,根据扫描结果精准治疗,临床疗效与全椎板切除减压疗效相近,但可以简化手术,使部分患者避免了椎管内减压、部分患者采用椎板小开窗减压,从而利于保护后方韧带复合体的完整性,预防椎体高度远期的丢失。

引用本文: 李玉伟, 王海蛟, 王义生, 等.  基于术中CT扫描治疗新鲜胸腰段椎体爆裂骨折的疗效观察 [J]. 中华医学杂志,2017,97( 33 ): 2573-2577. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.33.004
正文
作者信息
基金  关键词  主题词
English Abstract
评论
阅读 10 引用 0
相关资源
视频 0 论文 0 大综述 0
以下内容版权归属中华医学会,未经授权不得转载。 ×

脊柱的胸腰段处于相对固定的后凸与活动的前凸转换区域最易发生椎体骨折造成脊髓神经损伤[1],多需要手术治疗[2,3]。侧前方入路可以对脊髓进行充分的减压,进行良好的植骨融合和固定,但前路手术创伤大、需要融合邻近椎体。AO分型中A3型骨折的特点是以椎体骨折为主、椎间盘未损伤,对于该类患者进行邻近椎体融合则会丧失运动节段[4]。后路椎弓根固定、矫形是常用的治疗胸腰椎骨折的方法,但对于伴有骨折块侵占椎管压迫硬脊膜的爆裂骨折,在后路椎弓根固定的同时,常采取椎板切除、椎管探查减压[5],这样就会破坏脊柱的后方韧带复合体(posterior ligament complex,PLC),对脊柱的稳定性造成影响[5,6,7]。随着CT硬件设备的技术革新,扫描设备的体积大大缩小,其机动性得到了显著地提高,在此基础上诞生了可移动式CT并开始广泛应用于临床手术[8]。本研究在治疗胸腰椎爆裂骨折时,采用术中CT快速扫描,根据术中CT信息,采用精准的相应治疗,取得良好的疗效。

对象与方法
一、对象

回顾性分析2008年1月至2015年1月期间漯河市中心医院骨科治疗的胸腰椎骨折患者的资料,符合以上标准的共纳入161例。根据是否使用术中CT扫描分为两组,2012年10月至2015年1月期间常规使用术中CT扫描、根据CT扫描结果决定减压方式为治疗组(79例);2008年1月至2012年10月期间术中未使用术中CT扫描直接行椎板切除减压的为观察组(82例)。(1)纳入标准:①胸腰段椎体单节段新鲜骨折,AO分型中的A3型骨折,椎体完全或部分粉碎,椎体后壁骨折片向后突入椎管;②椎管侵占≥40%,伴有或不伴有神经损害;③椎体前缘高度丢失≥40%;④脊柱后方韧带结构完整;⑤患者对治疗知情同意。(2)排除标准:①胸腰椎后方韧带或骨性结构损伤;②AO分型中的B型和C型骨折伴有脱位患者;③既往存在神经系统疾病;④存在脊椎感染、肿瘤、代谢性骨病等骨质损害的疾病;⑤失去随访者。治疗组男43例,女36例;年龄21~68(45.2±13.8)岁。其中T10 3例、T11 8例、T12 18例、L1 21例、L2 20例、L3 9例,均为单节段的新鲜椎体骨折(病程<2周)。致伤原因:高处坠落伤37例、车祸伤23例、重物砸伤19例。神经功能按照美国脊髓损伤协会(ASIA)分级[7]:A级0例、B级9例、C级18例、D级16例、E级36例。观察组男45例,女37例;年龄19~69(44.9±12.9)岁。其中T10 2例、T119例、T12 20例、L1 21例、L2 22例、L3 8例,均为单节段的新鲜椎体骨折。致伤原因:高处坠落伤39例、车祸伤21例、重物砸伤22例。神经功能ASIA分级:A级0例、B级10例、C级18例、D级19例、E级35例。一般资料的对比见表1,两组患者的性别、年龄、骨折节段、伤椎前缘高度压缩比、伤椎Cobb角及神经功能ASIA分级相比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1

两组患者一般资料的比较

表1

两组患者一般资料的比较

 性别年龄(岁)骨折节段(例)伤椎前缘高度压缩比(%)Cobb角(°)
T10T11T12L1L2L3
治疗组433645.2±13.838182120942.3±10.7-11.82±1.8
观察组453744.9±12.929202122840.3±11.8-10.3±2.6
检验值χ2=0.003t=0.266χ2=0.462t=1.356t=0.376
P0.9550.790.9930.1770.708

注:两组间各项指标比较均P>0.05

二、方法
1.手术:

(1)治疗组:全麻、腹部悬空的俯卧位,脊柱骨折的部位放置在可折叠手术床的折叠线处。后正中入路,剥离椎旁肌,显露出伤椎上下椎体的上关节突下缘,采用关节突结合横突定位法置入椎弓根螺钉,放置已经预弯好的连接棒,折叠手术床使脊柱过伸,在极度过伸的体位下撑开椎弓根钉并拧紧螺钉的内丝,利用扇形原理恢复伤椎椎体的高度、使骨折块复位[8],透视确认恢复椎体高度后,行术中CT(德国西门子三维成像C臂机)快速检查,了解伤椎椎体后缘骨折块复位情况。如骨折块已经复位或基本复位,不再行椎管减压;如术中CT显示仍存在骨折块占据椎管压迫硬脊膜,根据术中三维CT信息,对突入椎管内骨折块的位置和大小定位,据此于相应椎板、椎间黄韧带的位置行单侧椎板开窗,应用L型硬质剥离子或L型小骨刀,自硬膜外侧绕过,探查椎管后壁,顶住骨折块,利用锤子轻轻敲击,直至骨折块复位,椎体后缘平整(图1)。冲洗切口,放置负压引流。术后12~18个月取出内固定。(2)观察组:体位、麻醉、显露、椎弓根置钉同上,未行术中快速CT扫描,直接行全椎板切除、椎管内减压,然后行后外侧置骨后内固定,放置引流管。

图1
A.手术使用的L型硬质剥离子、L型小骨刀;B.椎板开窗后,应用L型硬质剥离子探查硬脊膜前方受压情况,并顶压骨折块复位;C、D.将L型小骨刀放置在硬脊膜前方,锤击使骨折块复位
图1
A.手术使用的L型硬质剥离子、L型小骨刀;B.椎板开窗后,应用L型硬质剥离子探查硬脊膜前方受压情况,并顶压骨折块复位;C、D.将L型小骨刀放置在硬脊膜前方,锤击使骨折块复位
2.临床疗效评价标准:

采用美国脊髓损伤协会(ASIA)评分标准对神经功能进行评定[9]

3.矫形效果评价标准:

(1)伤椎前缘高度压缩比:在脊柱标准侧位片上,测量术前、术后第3天、术后24个月脊柱侧位片上的伤椎前缘高度。拟定伤椎正常前缘高度为上下椎体前缘高度之和除以2,将伤椎前缘高度测量值除以拟定的正常高度值后乘以100%,得出伤椎前缘高度压缩比[10]。(2)后凸Cobb角:测量术前、术后第3天、术后24个月脊柱侧位片上的后凸Cobb角[6]

4.统计学处理:

采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料以±s表示,组内不同时间的比较用Dunnett法:计数资料用百分率表示,采用χ2检验,检验水准取双侧α=0.05。

结果
1.手术:

治疗组在过伸体位下内固定矫形后行术中床边CT快速扫描,79例中48例(60.8%)显示进入椎管的骨折块完全或基本复位,未再行椎管内减压;31例(39.2%)显示骨折块仍占据椎管压迫硬脊膜,行单侧椎板开窗减压。手术时间41~93(67±18) min;出血量50~390(187±30) ml。对照组:手术时间65~127(86±12) min;出血量172~570(296±51) ml。两组手术时间、出血量对比,治疗组明显低于对照组。

2.并发症:

两组均无感染、继发性脊髓神经损伤、内固定松动断裂等并发症。

3.临床效果评价:

两组术后神经功能ASIA分级的对比详见表2,两组差异无统计学意义。

表2

术前及术后两组ASIA分级的对比(例)

表2

术前及术后两组ASIA分级的对比(例)

组别术前末次随访
BCDEBCDE
治疗组9181636071359
观察组10181935191557
P0.966 0.712     

注:两组间比较均P>0.05

4.影像学评价:

两组伤椎前缘高度压缩比、后凸Cobb角的对比详见表3。两组术后伤椎前缘高度及Cobb角较术前均明显恢复,与术前对比差异有统计学意义(P<0.01)。术后第3天两组间伤椎前缘高度及Cobb角对比差异无统计学意义(P>0.05),但是术后2年两组间对比差异有统计学意义(P<0.01)(图2图3)。

表3

两组术前及术后的伤椎前缘高度压缩比、伤椎局部Cobb角的对比

表3

两组术前及术后的伤椎前缘高度压缩比、伤椎局部Cobb角的对比

 伤椎高度压缩比(%)伤椎Cobb角(°)
术前术后第3天术后24个月术前术后第3天术后24个月
治疗组42.3±10.796.9±3.891.4±5.7-11.82 ±1.813.8±2.312.9±3.6
观察组40.3±11.895.2±4.382.1±4.2-10.3±2.612.9±3.26.9±3.3
P0.1770.1340.0000.7080.2010.000
图2
患者女,51岁。腰2椎体骨折。A、B.术前腰椎侧位片:见腰2椎体Ⅲ度压缩骨折、后凸畸形,伤椎前缘高度压缩比48.6%,伤椎局部Cobb角-11.2°;C.术前CT:见骨折块进入椎管超过50%,压迫硬脊膜;D.术中CT横断位:见复位后,骨折块侵占椎管≥40%;E、F. 术后第3天腰椎侧位片:见腰2椎体高度恢复及后凸畸形完全纠正;G.术后第3天CT重建:见棘突椎板均存在,进入椎管的骨折块复位;H.术后第3天CT横断位:见左侧椎板已经开窗、进入椎管的骨折块已经复位、硬脊膜压迫解除;I.术后12个月腰椎侧位片;J.术后24个月、内固定取出术后12个月的腰椎侧位片
图2
患者女,51岁。腰2椎体骨折。A、B.术前腰椎侧位片:见腰2椎体Ⅲ度压缩骨折、后凸畸形,伤椎前缘高度压缩比48.6%,伤椎局部Cobb角-11.2°;C.术前CT:见骨折块进入椎管超过50%,压迫硬脊膜;D.术中CT横断位:见复位后,骨折块侵占椎管≥40%;E、F. 术后第3天腰椎侧位片:见腰2椎体高度恢复及后凸畸形完全纠正;G.术后第3天CT重建:见棘突椎板均存在,进入椎管的骨折块复位;H.术后第3天CT横断位:见左侧椎板已经开窗、进入椎管的骨折块已经复位、硬脊膜压迫解除;I.术后12个月腰椎侧位片;J.术后24个月、内固定取出术后12个月的腰椎侧位片
图3
患者男,57岁,腰2椎体骨折。A、B. 术前腰椎正侧位片:见腰2椎体Ⅲ度压缩骨折、后凸畸形,伤椎前缘高度压缩比36.7%,伤椎局部Cobb角-21.3°;C. 术前横断位CT:见骨折块进入椎管≥40%,压迫硬脊膜;D.术中CT:见进入椎管内的骨折块复位,脊髓压迫解除,未行椎管内减压;E、F. 术后第3天腰椎正侧位片:见腰2椎体高度恢复及后凸畸形完全纠正;G.为术后12个月腰椎侧位片;H. 术后24个月、内固定取出术后12个月的腰椎侧位片
图3
患者男,57岁,腰2椎体骨折。A、B. 术前腰椎正侧位片:见腰2椎体Ⅲ度压缩骨折、后凸畸形,伤椎前缘高度压缩比36.7%,伤椎局部Cobb角-21.3°;C. 术前横断位CT:见骨折块进入椎管≥40%,压迫硬脊膜;D.术中CT:见进入椎管内的骨折块复位,脊髓压迫解除,未行椎管内减压;E、F. 术后第3天腰椎正侧位片:见腰2椎体高度恢复及后凸畸形完全纠正;G.为术后12个月腰椎侧位片;H. 术后24个月、内固定取出术后12个月的腰椎侧位片
讨论

胸腰段椎体发生骨折时,出现椎体压缩、移位、后凸畸形等,脊髓受到牵张、剪切,甚至横断,随之出现脊髓水肿、缺血以及自由基氧化细胞导致细胞损伤等继发性损伤,对存在脊髓压迫的胸腰椎骨折患者行手术矫形减压,有减少硬膜内压力及增加脊髓血供的潜力,减少脊髓缺血、防止脊髓的继发性损伤,Dendrinos等[11]认为,脊柱Cobb角改善5°以上也有利于神经恢复。同时胸腰段椎体骨折后产生的后凸畸形使脊柱失去平衡,远期产生腰背痛及退变加速,所以椎体高度及后凸畸形恢复越好,远期腰背痛发生率越低[12]。伤椎复位的方法有体位复位和内固定器械矫形复位两种,本组在术中将这两种方法联合应用:在置入椎弓根螺钉时,螺钉呈"内八字",在矫形前,折叠手术床,是脊柱处于极度过伸体位,然后安装预弯好的、前曲的连接棒,拧紧固定螺丝后两个椎弓根螺钉呈"外八字",从而达到了椎体高度恢复到90%以上,部分患者达到了100%的复位效果。过伸体位结合椎弓根内固定撑开矫形纠正伤椎高度及后凸畸形的原理是:胸腰椎骨折的椎体多以轴向压缩为主,所以椎体前方的前纵韧带、后方的后纵韧带以及筋膜软组织保持着完整性,复位正是利用韧带软组织完整性这一前提,通过使局部的骨折椎体撑开、脊柱前曲,使前纵韧带、后纵韧带以及筋膜软组织拉紧、产生张力,使骨折椎体前缘高度恢复、进入椎管内的骨折块复位,但是对于翻转骨折块(已经脱离后纵韧带)无效[9],需要打开椎管直接减压。

Watson-Jones[13]首先注意到后方韧带复合体(posterior ligamentous complex, PLC)的概念以及其对维持脊柱稳定的重要性;Denis[14]提出了脊柱三柱理论并被广泛接受,后柱结构包括椎板、棘突、棘间韧带等,特别强调了PLC的重要性;Vaccaro等根据损伤的力学特点、PLC的完整性以及神经功能的状态指导治疗方案的选择。因此,由棘上韧带、棘突间韧带、棘突、椎板等结构形成的PLC,对维护脊柱的稳定性起着非常重要的作用。对PLC没有受到损伤的A3型胸腰椎骨折患者,为避免因椎管内减压的需要而人为破坏PLC,本组采用综合技巧矫形后行术中CT快速扫描,了解椎体高度恢复后椎管内骨折块的复位情况,根据骨折块复位情况再决定精准治疗方案,尽最大可能的维持了脊柱后方的稳定性,保留了后方韧带复合体。本组发现60.8%的患者通过过伸体位复位及钉棒撑开矫形后椎管内骨折块已经复位,没有必要再行椎管内减压,只有39.8%的患者需要减压,分析间接复位失败的原因有伤后时间过长血肿纤维化粘连、骨折块翻转、骨折块脱离后纵韧带等原因,导致突入椎管的骨折块复位不完全或不充分[15]。本研究再根据术中三维重建CT信息,对突入椎管内骨折块的位置和大小精确定位,据此在椎板、椎间黄韧带的位置行单侧椎板开窗减压,而不破坏PLC结构。与既往未行术中CT扫描直接全椎板减压组对比显示,远期椎体高度无明显丢失,说明了保留PLC结构的重要性。

综合上述,对胸腰段椎体爆裂骨折患者,过伸体位下结合内固定矫形,可取得良好的矫形效果;良好的矫形后行术中CT扫描,根据扫描结果精准治疗,临床疗效与全椎板切除减压无差异,但可以简化手术,使部分患者避免了椎管内减压、部分患者采用椎板小开窗减压,利于保护后方韧带复合体的完整性,预防椎体高度远期的丢失,是一种治疗新鲜胸腰段椎体骨折较好的方法。

参考文献
[1]
KollgWQ, SunYR, HuJ, et al. Modified posterior decllmpres-sion for the management of thoracolumbar burst fractures with canal encroachment[J]. J Spinal Disord Tech, 2010, 23(5): 302309. DOI: 10.1097/BSD.0b013e3181b4adcd.
[2]
王雷夏天田纪伟. 后路短节段固定联合伤椎置钉治疗胸腰段单椎体骨折[J]. 中华医学杂志2010, 90(13):886889. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2010.13.008.
[3]
庞正宝庞帮镭汤优民. Wiltse入路治疗单节段胸腰椎骨折对多裂肌影响的研究[J]. 中华骨科杂志2016, 36(2):7280. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2016.02.002.
[4]
朱云荣方剑锋张云庆. 短节段经伤椎椎弓根螺钉固定治疗胸腰段骨折的中期疗效观察[J]. 中华创伤骨科杂志2015, 17(12):10531057. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2015.12.008.
[5]
田耘周方姬洪全. 椎管开窗减压结合椎弓根固定治疗椎管侵占胸腰椎爆裂骨折[J]. 中华创伤杂志2014, 30(10): 978981. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2014.10.003.
[6]
王春杨明兴翁伟. CYL脊柱内固定器治疗胸腰段爆裂骨折疗效评价[J]. 中华外科杂志2012, 50(1): 1922. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2012.01.007.
[7]
罗鹏徐良丰倪文飞. 经皮椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的效果及并发症分析[J]. 中华外科杂志2011, 49(2):130134. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2011.02.007.
[8]
刘琨赵汝岗张强. 计算机辅助导航系统在脊柱手术中的应用[J]. 中华医学杂志2015, 95(3): 237240. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.03.020.
[9]
彭展陈亮顾勇. 胸腰段爆裂骨折伴不完全脊髓损伤的手术疗效分析[J]. 中华创伤杂志201531(11): 972976. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2015.11.004.
[10]
李玉伟王海蛟王义生. 过伸体位下矫形结合椎体内植骨治疗新鲜胸腰段椎体骨折[J]. 中国现代医学杂志2015, 25(34): 101104. DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2015.34.024.
[11]
DendrinosGK, HalikiasJG, KrallisPN, et al. Factors influencing neurological recovery in burst thoracolumbar fractures[J]. Acta Orthop Belg, 1995, 61(3):226234.
[12]
VerlaanJJ, DiekerhofCH, BuskensEet al. Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine: a systematic review of the literature on techniques, complications, and outcome[J]. Spine, 2004, 29(7):803814.
[13]
Watson-JonesR. Fractures and joint injuries[M]. 3rd ed.Edinburgh NYES Livingstone Ltd. 1955, 43: 107112.
[14]
DenisF. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J]. Spine, 1983, 8(8):817831.
[15]
EckJC, HodgesSD.Timing of surgery for thoracolumbar spine trauma[J]. Curr Orthop Pract2014, 25(1): 1416. DOI: 10.1007/978-3-319-39546-3_35.
 
 
关键词
主题词
脊柱骨折
脊髓损伤
减压