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临床研究
手指屈肌结构正常解剖及损伤的磁共振表现
中华医学杂志, 2017,97(33): 2604-2608. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.33.011
摘要
目的

探讨手指屈肌结构正常解剖及损伤的磁共振(MRI)表现。

方法

选择2013年3月至2016年3月间,20名健康志愿者的手指屈肌结构解剖和北京积水潭医院36例屈肌结构损伤患者的临床及影像学资料。所有志愿者和患者均行MR检查,将损伤患者与健康志愿者屈肌结构的MRI表现进行对照,并将损伤患者屈肌结构的影像表现与手术结果进行对照,由双盲法分析确认。

结果

20名志愿者手指屈肌腱的MRI表现为细条带状均匀低T1WI、低PD FS信号。36例手指屈肌结构损伤患者(其中屈肌腱损伤21例,滑车损伤10例,屈肌腱损伤联合滑车损伤5例)主要表现为损伤结构T1WI信号不清、连续性中断,PD FS信号不均匀增高,损伤周围可见软组织水肿。

结论

MRI是评价手指屈肌结构正常解剖及损伤的有效方法,对手指屈肌结构损伤的诊断和治疗具有重要的意义。

引用本文: 白荣杰, 詹惠荔, 刘悦, 等.  手指屈肌结构正常解剖及损伤的磁共振表现 [J]. 中华医学杂志,2017,97( 33 ): 2604-2608. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.33.011
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手指屈肌结构损伤是临床常见的外伤性病变,手指的屈肌结构包括指浅屈肌腱(FDS)、指深屈肌腱(FDP)及滑车系统。屈肌结构损伤会导致不同程度的功能障碍或丧失,而早期损伤经常被忽视和误诊,影响手指的功能恢复,导致患者生活质量的下降[1,2]。磁共振成像(MRI)具有良好的软组织分辨率并且可以多平面成像,可清晰显示手指屈肌结构的正常微细解剖结构,对屈肌结构损伤的部位、范围、肌腱回缩的程度,以及是否伴有骨折和周围软组织损伤等可做出精确的诊断,因此,对屈肌结构损伤的诊断具有极其重要的意义,对制定手术计划和明确入路具有决定性作用[3,4]。本研究旨在利用3.0T MR成像技术,研究屈肌结构正常解剖,分析屈肌结构损伤的MRI表现特点,为屈肌结构损伤的早期诊断和治疗提供影像学依据。

对象与方法
一、对象

回顾性分析2013年3月至2016年3月间,20名健康志愿者手指屈肌结构的解剖和北京积水潭医院36例手指屈肌结构损伤患者的临床及影像资料,所有志愿者及患者均行MRI检查。健康志愿者,男10名,女10名,年龄范围21~53岁,平均年龄为32岁;入选标准为:手指无外伤史及手指掌侧疼痛、肿胀、瘀斑、触痛或压痛等病史,手部功能正常。屈肌腱损伤患者21例,男12例,女9例,年龄范围13~81岁,平均年龄40岁;滑车损伤10例,男5例,女5例,年龄范围25~68岁,平均年龄43岁;屈肌腱合并滑车损伤5例,男2例,女3例,年龄范围21~43岁,平均年龄37岁。屈肌结构损伤患者入选的临床标准为:有明确的外伤史,沿指屈肌腱走行区疼痛、肿胀、皮下青紫、局部压痛、触痛,手部运动受限等症状。排除标准:有类风湿关节炎、手部肿物或手指发育畸形等非外伤性病变的患者均不纳入研究对象中。

二、方法

采用荷兰Philips Achieva 3.0T超导MR扫描仪和腕手专用线圈,患者取俯卧位,手指伸展位,线圈尽量裹紧,并尽量使患者保持舒适体位以减少移动伪影,行轴位、冠状位和矢状位扫描。扫描参数设置:自旋回波(快速自旋回波)[SE(FSE)]T1WI序列,TR 521~780 ms,TE 20~40 ms;质子密度加权脂肪抑制(PD FS)序列,TR 2 347~3 657 ms, TE 40~45 ms。FOV(100~140)mm×(70~100) mm×(26~40) mm,NEX 2~4,层厚2.0 mm,层间距0.2 mm,体素(0.15~0.25) mm×(0.15~0.25) mm×1.50 mm。由两名从事骨肌影像诊断的医师观察、分析和记录MRI征象,分别确定手指屈肌腱和滑车系统正常MRI解剖结构、损伤的部位和范围、损伤的程度、肌腱是否回缩以及是否伴骨折、骨髓水肿等,并采用双盲法将影像学征像与手术结果进行对照。当两名医师意见不一致时,通过临床医师及放射医师多人会诊,取得一致诊断意见。

结果
1.指深屈肌腱:

正常指深屈肌腱在T1WI和PD FS序列均表现为均匀的低信号结构,矢状位可以清晰显示指深屈肌腱远端插入远节指骨基底部(图1)。

图1
正常指深屈肌腱的MRI表现(健康志愿者,女,28岁)(箭头:指深屈肌腱;虚箭头:指浅屈肌腱)A.右手中指矢状位PD FS序列;B. T1WI序列,显示指深屈肌腱为均匀的低信号,并插入远节指骨基底部;C.右手中指中节指骨基底部水平轴位PD FS序列;D. T1WI序列,显示指深屈肌腱与指浅屈肌腱均表现为均匀低信号,指深屈肌腱在该层面走行于指浅屈肌腱掌侧
图1
正常指深屈肌腱的MRI表现(健康志愿者,女,28岁)(箭头:指深屈肌腱;虚箭头:指浅屈肌腱)A.右手中指矢状位PD FS序列;B. T1WI序列,显示指深屈肌腱为均匀的低信号,并插入远节指骨基底部;C.右手中指中节指骨基底部水平轴位PD FS序列;D. T1WI序列,显示指深屈肌腱与指浅屈肌腱均表现为均匀低信号,指深屈肌腱在该层面走行于指浅屈肌腱掌侧

指深屈肌腱损伤患者共18例,其中指深屈肌腱合并指浅屈肌腱损伤12例,孤立性指深屈肌腱损伤6例。其中发生于示指4例,中指3例,环指7例,小指4例;3例发生在远节指骨基底部,3例指深屈肌腱挛缩至近端指间关节水平。在MRI上,损伤表现为T1WI及PD FS序列肌纤维部分或完全不连续,T1WI序列显示损伤的肌腱结构模糊,PD FS序列呈高信号改变,周围软组织内可见片状不规则高信号(图2)。肌腱完全断裂时,断端回缩至近节指骨水平,两断端之间存在间隙。

图2
右手环指指深屈肌腱部分撕裂的MRI表现(患者男,17岁)(箭头:指深屈肌腱)A.右手环指矢状位PD FS序列;B. T1WI序列,显示指深屈肌腱位于中节指骨中部指浅屈肌腱插入点水平肌纤维变细、信号增高、走形不规则,近节指骨干水平屈肌腱与骨之间脂肪水肿;C. 右手环指轴位PD FS序列;D. T1WI序列,显示指深屈肌腱局部不连续,信号增高,周围软组织水肿
图2
右手环指指深屈肌腱部分撕裂的MRI表现(患者男,17岁)(箭头:指深屈肌腱)A.右手环指矢状位PD FS序列;B. T1WI序列,显示指深屈肌腱位于中节指骨中部指浅屈肌腱插入点水平肌纤维变细、信号增高、走形不规则,近节指骨干水平屈肌腱与骨之间脂肪水肿;C. 右手环指轴位PD FS序列;D. T1WI序列,显示指深屈肌腱局部不连续,信号增高,周围软组织水肿
2.指浅屈肌腱:

正常指浅屈肌腱在掌骨水平位于指深屈肌腱浅层(掌侧),在T1WI和PD FS序列均表现为均匀的低信号,在近节指骨中部水平分成两束,至近节指间关节融合,并位于指深屈肌腱深层(背侧)(图1),插入中节指骨中部的两侧(图3)。

图3
正常指浅屈肌腱(健康志愿者,女,28岁)(虚箭头:指浅屈肌腱)
图4
右手小指指浅屈肌腱和指深屈肌腱断裂的MRI表现(患者女,41岁)(箭头:指深屈肌腱;虚箭头:指浅屈肌腱) 3A. 右手中指矢状位PD FS序列;3B. T1WI序列,显示指浅屈肌腱表现为均匀低信号,在掌骨水平位于指深屈肌腱浅层(掌侧),止于中节指骨中部(图示为指浅屈肌腱尺侧束的止点) 4A. 右手小指矢状位PD FS序列;4B. T1WI序列,显示指深屈肌腱和指浅屈肌腱在近节指间关节水平肌纤维不连续,信号增高,断端回缩至近节指骨中部。指深屈肌腱断端间隙约2.0 cm,指浅屈肌腱中节指骨插入点处中断,断端回缩距离约2.1 cm,右手小指中节指骨近端掌侧骨质形态欠规整伴轻度水肿;4C. 轴位PD FS序列;4D. T1WI序列,显示屈肌腱正常的低信号消失,信号增高,A3滑车信号不规则,相邻软组织水肿
图3
正常指浅屈肌腱(健康志愿者,女,28岁)(虚箭头:指浅屈肌腱)
图4
右手小指指浅屈肌腱和指深屈肌腱断裂的MRI表现(患者女,41岁)(箭头:指深屈肌腱;虚箭头:指浅屈肌腱) 3A. 右手中指矢状位PD FS序列;3B. T1WI序列,显示指浅屈肌腱表现为均匀低信号,在掌骨水平位于指深屈肌腱浅层(掌侧),止于中节指骨中部(图示为指浅屈肌腱尺侧束的止点) 4A. 右手小指矢状位PD FS序列;4B. T1WI序列,显示指深屈肌腱和指浅屈肌腱在近节指间关节水平肌纤维不连续,信号增高,断端回缩至近节指骨中部。指深屈肌腱断端间隙约2.0 cm,指浅屈肌腱中节指骨插入点处中断,断端回缩距离约2.1 cm,右手小指中节指骨近端掌侧骨质形态欠规整伴轻度水肿;4C. 轴位PD FS序列;4D. T1WI序列,显示屈肌腱正常的低信号消失,信号增高,A3滑车信号不规则,相邻软组织水肿

本研究中指浅屈肌腱损伤患者共15例,其中指浅屈肌腱伴指深屈肌腱损伤12例,孤立性指浅屈肌腱损伤3例。孤立性指浅屈肌腱损伤患者中,2例发生在掌指关节水平,1例发生在中节指骨。矢状位和轴位MRI图像可以清晰显示指浅屈肌腱纤维不连续,结构模糊,PD FS信号增高,损伤周围软组织水肿及局部骨折等改变,肌腱完全断裂时可见断端回缩(图4)。

3.滑车系统:

2~5指的滑车系统由5个环状滑车和3个十字滑车组成。环状滑车是横行的,由屈肌腱鞘局部增厚形成,环状滑车在轴位MRI图像上较易观察,可清晰显示其插入邻近骨皮质(图5);矢状位表现为围绕屈肌腱局部增厚的低信号。本研究中,20例健康志愿者中,轴位上均可清晰显示A2、A4滑车。十字滑车由环状滑车的交叉纤维构成,较薄且多变,因此在MRI图像上不易观察。

图5
正常滑车系统(健康志愿者,女,28岁)(箭头:A1滑车) A.右手中指近节指骨基底部水平轴位PD FS序列;B. T1WI序列,显示正常A1滑车插入到邻近的近节指骨基底部的骨皮质,表现为均匀的线状低信号
图5
正常滑车系统(健康志愿者,女,28岁)(箭头:A1滑车) A.右手中指近节指骨基底部水平轴位PD FS序列;B. T1WI序列,显示正常A1滑车插入到邻近的近节指骨基底部的骨皮质,表现为均匀的线状低信号

本研究中单纯滑车损伤10例,发生于示指2例,中指4例,环指3例,小指1例;孤立性A2滑车损伤者5例,A2和A3滑车损伤者2例,A2和A4滑车损伤者1例,孤立性A3和A4滑车损伤者各1例。在MRI上,滑车系统损伤表现为滑车结构纤维不连续,滑车水肿,信号增高(图6);当滑车完全断裂时,患者屈曲手指或处于被动屈曲状态下,MRI矢状面可见"弦弓征",即屈肌腱与邻近指骨掌侧面的距离增加。另外,MRI可显示滑车周围水肿及屈肌腱鞘内积液。滑车部分断裂时,MRI表现为滑车增厚,信号增高。

图6
左手示指滑车损伤(患者女,43岁)(箭头:A2滑车)A. 左手示指矢状位PD FS序列;B. T1WI序列,可见指屈肌腱掌侧软组织水肿,滑车不规则;C. 轴位PD FS序列;D. T1WI序列,显示左手示指A2滑车信号增高,屈肌腱鞘内及邻近软组织水肿
图6
左手示指滑车损伤(患者女,43岁)(箭头:A2滑车)A. 左手示指矢状位PD FS序列;B. T1WI序列,可见指屈肌腱掌侧软组织水肿,滑车不规则;C. 轴位PD FS序列;D. T1WI序列,显示左手示指A2滑车信号增高,屈肌腱鞘内及邻近软组织水肿
4.指屈肌腱合并滑车损伤:

本研究中,指深屈肌腱合并环指A2、A3滑车损伤1例,指浅屈肌腱合并示指A2~A4滑车损伤2例,指深屈肌腱、指浅屈肌腱伴滑车损伤2例(小指A3滑车及环指A2滑车各1例)。MRI分别为指屈肌腱损伤和滑车损伤的表现。

讨论

手指屈肌腱包括指浅屈肌腱和指深屈肌腱,屈肌腱穿过腕管到达手掌,指深屈肌腱止于远节指骨基底部[4,5,6]。矢状位可以清晰显示指深屈肌腱的走行及插入点,连续层面的轴位图像可以清晰显示其与指浅屈肌腱之间的关系。指深屈肌腱撕脱伤是闭合性损伤中最常见的类型[4],损伤常常发生在指深屈肌腱远节指骨基底部的插入点处,这种损伤是由于手指主动屈曲过程中,远节指间关节被动过伸所致,又称为"球状指"(Jersey Finger)[7,8]。指深屈肌腱损伤的诊断主要依据临床和影像学表现。磁共振检查显示肌腱纤维走行区压脂序列高信号改变,肌纤维连续,考虑单纯的肌腱损伤。肌纤维部分不连续,考虑部分撕裂。如肌纤维完全断裂被液体充填,则考虑肌腱完全断裂,可伴有肌腱回缩等征象。临床上表现为沿指屈肌腱走行区疼痛、肿胀、皮下青紫、局部压痛、触痛,以及远节指间关节屈曲障碍。单纯肌腱损伤和部分撕裂通常采取夹板固定保守治疗。根据肌腱断裂回缩的程度及诊断的时间采取不同的治疗方案,大多数患者需要采取手术治疗[9]。本研究中,指深屈肌腱断裂共21例,发生在环指9例,示指4例,中指3例,小指5例,表明指深屈肌腱损伤以发生在环指相对多见,这与以往研究基本一致[5,9,10]

指浅屈肌腱经腕管到达手指,在近节指骨中部水平分成两束,至近节指间关节处融合,形成一环状裂孔供指深屈肌腱在其表面穿行,最终以两束插入中节指骨中部掌侧面[6]。正常的指浅屈肌腱在MRI各个序列上均表现为均匀的低信号结构。本研究中,孤立性指浅屈肌腱损伤仅有3例,合并指深屈肌腱损伤12例,这表明指浅屈肌腱单独损伤很少见,与文献报道[4,5,11]大多数指浅屈肌腱损伤常合并指深屈肌腱损伤基本一致,但由于样本量较小,具体关系还有待进一步研究。MRI矢状位可清晰显示指浅屈肌腱损伤,但仍需轴位进一步确认。轴位图像有助于鉴别孤立性指浅屈肌腱损伤或者合并指深屈肌腱损伤[12]

滑车系统包括环状滑车(A)和十字滑车(C)。A1滑车连接掌指关节的掌板至近节指骨基底部的掌侧面;A2滑车连接近节指骨近端及中部;A3滑车较小,连接近节指间关节的掌板;A4滑车连接中节指骨中部;A5滑车连接远节指间关节的掌板。C1滑车位于A2和A3之间,近节指间关节近端,并连接近节指骨的掌侧面;C2滑车位于A3和A4之间,近节指间关节远端;C3滑车位于A4和A5之间,远节指间关节近端[6]。正常的滑车在MRI各序列表现为低信号,本研究中,健康志愿者手指轴位MRI图像上均可见A2、A4滑车插入邻近的骨皮质,矢状位观察滑车相对较为困难,因此笔者认为轴位较矢状位观察滑车系统损伤更清晰、直观。滑车损伤常见于攀岩运动,尤其是当掌指关节和远节指间关节伸直,近节指间关节屈曲,手指被动屈曲时,导致A2和A3滑车受到极大的压力,最终导致滑车损伤。本研究中,滑车损伤共15例,发生在A2滑车12例,A3滑车7例,A4滑车4例,可见滑车损伤最常发生于A2滑车,这与之前文献报道[4,5,12,13]A2滑车最常受累,其次是A3和A4滑车,A1滑车损伤少见基本一致。本研究中,滑车损伤发生于示指共4例,中指4例,环指5例,小指2例,这与文献报道[6]滑车损伤常见于环指基本一致。此外,屈肌腱的损伤可伴有滑车病变,因为当发生屈肌腱慢性撕裂时,常伴有肌腱滑膜炎和腱鞘炎,导致腱鞘和滑车系统增厚,临床表现为"扳机指"[6,14]

总之,MRI检查不仅清晰显示手指屈肌结构的正常解剖和损伤的部位,而且可准确评估损伤的程度和范围。在损伤后畸形的病例中,MRI可显示屈肌结构损伤的病理基础及影像学改变,为早期诊断、及时治疗和功能康复提供科学精准的影像学依据。

参考文献
[1]
PatelD, DeanC, BakerRJ. The hand in sports: an update on the clinical anatomy and physical examination[J]. Prim Care, 2005, 32(1): 7189. DOI: 10.1016/j.pop.2004.11.010.
[2]
白荣杰钱占华张慧博. 手指伸肌和侧韧带正常结构及损伤的MRI表现[J]. 中华放射学杂志201448(1):1316. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2014.01.005.
[3]
李亚雄叶薇白荣杰. 手指肌腱韧带的磁共振成像技术及临床应用[J]. 中华医学杂志201797(11):847851. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.11.011.
[4]
ClaveroJA, AlomarX, MonillJM, et al. MR imaging of ligament and tendon injuries of the fingers[J]. Radiographics, 2002, 22(2): 237256. DOI: 10.1148/radiographics.22.2.g02mr11237.
[5]
RaghebD, StanleyA, GentiliA, et al. MR imaging of the finger tendons: normal anatomy and commonly encountered pathology[J]. Eur J of Radiol, 2005, 56(3): 296306. DOI:10.1016/j.ejrad.2005.03.011.
[6]
GuptaP, LenchikL, WuertzerSD, et al. High- Resolution 3-T MRI of the Fingers: Review of Anatomy and Common Tendon and Ligament Injuries[J]. Am J Roentgenol, 2015, 204(3): W314W323. DOI: 10.2214/AJR.14.12776.
[7]
LeddyJP. Avulsions of the flexor digitorum profundus[J]. Hand Clin, 1985, 1(1):7783.
[8]
PetersonJJ, BancroftLW. Injuries of the fingers and thumb in the athlete[J]. Clin Sports Med, 2006, 25(3): 527542. DOI: 10.1016/j.csm.2006.02.001.
[9]
FreilichAM. Evaluation and treatment of Jersey finger and pulley injuries in athletes[J]. Clin Sports Med, 2015, 34(1):151166. DOI:10.1016/j.csm.2014.09.001.
[10]
CockenpotE, LefebvreG, DemondionX, et al. Imaging of Sports-related Hand and Wrist Injuries: Sports Imaging Series[J]. Radiology, 2016, 279(3):674692.DOI: 10.1148/radiol.2016150995.
[11]
FolmarRC, NelsonCL, PhalenGS. Ruptures of the flexor tendons in hands of non-rheumatoid patients[J]. Bone Joint Surg Am, 197254(3):579584. DOI:10.2106/00004623-197254030-00011.
[12]
WieschhoffGG, SheehanSE, WortmanJR, et al. Traumatic finger injuries: what the orthopedic surgeon wants to know[J]. Radiographics, 2016, 36(4): 11061128.DOI: 10.1148/rg.2016150216.
[13]
MarcoRA, SharkeyNA, SmithTS, et al. Pathomechanics of closed rupture of the flexor tendon pulleys in rock climbers[J]. J Bone Joint Surg Am, 199880(7):10121019.
[14]
McAuliffeJA. Tendon disorders of the hand and wrist[J]. J Hand Surg Am, 2010, 35(5): 846853. DOI: 10.1016/j.jhsa.2010.03.001.
 
 
关键词
主题词
手指
解剖学
损伤
磁共振成像
屈肌
滑车