20
阅读
0
评论
分享
临床研究
一侧颈内动脉闭塞患者内膜剥脱术中不使用转流管的安全性分析
中华医学杂志, 2017,97(33): 2587-2590. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.33.007
摘要
目的

探讨在电生理监测下,使用颈动脉内膜剥脱术(CEA)治疗颈内动脉重度狭窄伴(CAS)对侧颈内动脉闭塞(CAO)患者且术中不使用转流管的安全性。

方法

回顾性分析首都医科大学附属天坛医院于2013至2016年间收治的71例颈动脉狭窄患者的临床资料,将71例患者分为两组,A组20例为手术侧狭窄伴对侧颈内动脉闭塞患者;B组51例为双侧颈内动脉狭窄患者。随访CEA术后30 d及术后6个月内患者术侧新发脑梗、新发脑出血及心脏等并发症发病率及死亡率,以此评价伴对侧颈内动脉闭塞患者CEA术中不使用转流管的安全性。

结果

71例患者均在电生理监测下顺利完成手术,术中均未使用转流管。术后30 d随访,A组20例患者中无心脏并发症,无新发脑梗患者,1例(5.00%)新发脑出血病例,无死亡病例,无其他不良事件发生;B组51例患者中无心脏并发症,无新发脑梗患,无新发脑出血病例,无死亡病例,无其他不良事件发生;术后6个月随访,A组无心脏并发症,无新发脑梗患者,无新发脑出血病例及死亡病例,无其他不良事件发生;B组无心脏并发症,3例(5.88%)新发脑梗患者,无新发脑出血病及死亡病例,无其他不良事件发生。术后30 d总不良事件发生率为1.41%(1/71)。术后6个月随访总不良反应发生率为4.23%(3/71)。术后30 d及6个月随访A、B组不良反应发生率对比差异均无统计学意义。此外,术后A组出现1例舌咽神经损伤,B组出现2例声嘶患者。术后6个月随访再狭窄患者A组0例,B组2例。

结论

使用CEA治疗一侧颈内动脉狭窄伴对侧颈内动脉闭塞患者且术中不使用转流管安全可行。

引用本文: 罗如韬, 于功义, 张东, 等.  一侧颈内动脉闭塞患者内膜剥脱术中不使用转流管的安全性分析 [J]. 中华医学杂志,2017,97( 33 ): 2587-2590. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.33.007
正文
作者信息
基金  关键词  主题词
English Abstract
评论
阅读 20 引用 0
相关资源
视频 0 论文 0 大综述 0
以下内容版权归属中华医学会,未经授权不得转载。 ×

脑卒中目前已成为我国人群的主要致死原因之一,死亡率在城市和农村分别为20%及19%[1]。据统计颈动脉狭窄导致的脑卒中约占10%左右[2],因此颅外段颈动脉狭窄的规范性预防和治疗具有重要的意义。常规手术治疗颅外段颈动脉狭窄的方法包括颈动脉内膜剥脱术(CEA)及颈动脉支架置入术(CAS)。最新颅外颈动脉疾病治疗指南中推荐CEA作为首选治疗方式[3],然而CEA过程中是否使用转流管却一直存在争议。对于颈动脉狭窄伴对侧颈动脉闭塞患者不使用分流管是否安全国内目前较少有人阐述,本研究结合病例资料进行总结如下。

对象与方法
1.对象:

将首都医科大学附属北京天坛医院2013至2016年间收治的71例颈内动脉狭窄患者作为观察对象。按北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验协作组(NASCET)标准[4]评估患者狭窄程度。根据对侧颈动脉狭窄程度将患者分为对侧闭塞组(≥99%,A组),对侧狭窄组(<99%,B组),根据此标准20例患者被纳入A组,50例患者被纳入B组。

2.术前检查:

术前常规行血常规、生化检查及胸X线片、心电图检查,行弓上计算机断层扫描血管成像(CTA)及颈部彩色B超检查评估颈动脉狭窄程度及颈动脉斑块性质。

3.临床表现:

患者主要以脑梗死、TIA等脑缺血症状或头晕、认知减退等主观非特异性症状为首发症状,也包括部分无症状患者,术前常规行MRS评分评估患者病情,两组患者术前症状差异无统计学意义。

4.治疗方法:

患者常规全麻、心电监护、血氧饱和度监测及无创动态血压监测,术中收缩压维持≥100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),手术由固定高年资医师完成,常规行体感及运动电生理监测患者体感及运动功能;术中监测各项生命体征及体感及运动功能。术后7 d常规给予每天口服300 mg阿司匹林及20 mg立普妥,7 d后阿司匹林用量改为100 mg。

5 .统计学方法:

采用SPSS 13.0进行统计学分析,采用±s表示正态或近似正态分布的计量资料,采用t检验、χ2检验、似然比检验及Fisher检验对相应数据进行检验,检验水准为α =0.05。

6.随访:

术后7 d内复查头颅CT及颈动脉CTA,记录术后30 d内及3个月内有无不良事件发生,术后不良事件定义为:新发脑梗死、新发脑出血、新发神经功能损害、心脏并发症(如心肌梗死、心衰等),癫痫、颈动脉夹层、颈动脉体瘤以及死亡(不在院患者电话随访);术后3及6个月定期颈动脉彩超或CTA复查,以后每6个月根据情况门诊或电话随访。

结果

本研究共入组57例男性患者(80.2%)及14例女性患者(19.8%),年龄49~80岁,平均年龄(62.8±7.1)岁。71例患者之中共有6例(8.4%)无症状狭窄患者,其余65例(91.6%)为症状性狭窄患者,症状性患者多表现为脑缺血症状及头晕、认知减退等为主的主观症状。脑梗死发生率A组高于B组,而TIA发生率B组高于A组,两者差异无统计学意义。两组病例的相关危险因素分析包括高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史、冠心病史及自身免疫系统疾病史,A、B两组间相关危险因素发生率不同,但后两组差异无统计学意义(表1)。

表1

两组颈动脉狭窄患者术前一般情况比较

表1

两组颈动脉狭窄患者术前一般情况比较

项目A组(n=20)B组(n=51)P
年龄(岁,±s)60.4±8.163.4±6.50.105
男性[(例)%]18(90)39(76)0.338
TIA[(例)%]6(30)21(41)0.383
脑卒中[(例)%]13(65)29(56)0.894
高血压[(例)%]12(60)30(59)0.928
糖尿病[(例)%]7(35)21(41)0.632
吸烟史[(例)%]6(30)21(41)0.632
饮酒史[(例)%]6(30)18(35)0.671
冠心病史[(例)%]2(10)2(3)0.669
自身免疫系统疾病[(例)%]00

71例患者前、后交通动脉开放情况以及椎、基底动脉系统是否存在狭窄情况见表2,由表2可见两组患者交通动脉开放率及椎动脉开放率均不同。两组患者一侧及双侧椎动脉狭窄情况差异无统计学意义,双侧椎动脉均通畅无狭窄的患者B组(51.0%)高于A组(25.0%),差异有统计学意义(P=0.047),考虑可能是疾病进展导致的差异。两组患者单纯前、后交通动脉开放率及均不开放率差异无统计学意义,A组患者中前后交通均开放者显著多于B组患者(P=0.068)。

表2

两组患者椎、基底动脉系统及交通动脉开放情况(例)

表2

两组患者椎、基底动脉系统及交通动脉开放情况(例)

组别例数椎动脉一侧狭窄椎动脉双侧狭窄椎动脉通畅基底动脉狭窄基底动脉通畅交通动脉开放情况
单纯前交通开放单纯后交通开放前后交通均开放前后交通均不开放
A组2012351465483
B组51223263120149919
P 0.2010.2140.0470.4680.4680.8430.8100.0470.068

术后30 d随访,A组20例患者中出现1例(5.00%)新发脑出血患者,B组51例患者无新发不良事件,总不良事件发生率为1.41%,两组间差异无统计学意义;术后6个月A组无不良事件发生,B组发生3例(5.88%)新发脑梗死,总不良事件发生率为4.23%,差异无统计学意义。此外,术后A组出现1例舌咽神经损伤病例,B组出现2例声嘶患者。术后6个月随访再狭窄患者A组0例,B组2例。

讨论

确诊为颈动脉狭窄的患者中约有10%的患者会伴随颈动脉闭塞[3],Antoniou等[5]对45篇文献中27 265例病例进行荟萃分析后指出,伴对侧CAO患者行CEA会增加其术中早期术后(≤30 d)脑缺血事件发生率(OR, 1.52; 95% CI 1.21~1.90)及死亡率(OR, 1.76; 95% CI 1.19~2.59),但该分析并未对症状的多样性进行分析,且缺乏术中保护措施对于预后影响的分析。尽管如此,另有学者则认为一侧颈动脉狭窄伴对侧CAO患者手术风险未增加[6]。在Taboada等[7]的研究中,对症状性狭窄患者及非症状性狭窄患者进行观察得出的结论是,症状性患者伴有对侧CAO并不增加不良事件发生率,但是无症状狭窄患者伴随对侧颈动脉闭塞的患者不良事件发生率会增加。

CAS患者伴有CAO可能导致其术中不能耐受颈总动脉的临时阻断[8],因转流管被认为可以降低术中脑缺血事件发生率,同时阻断时间可以不受影响[9],所以被用于此类患者以维持其术中对血供的需求。但目前是否使用转流管仍存在争议。Nguyen等[10]指出对侧颈动脉重度狭窄或闭塞患者应当选择性使用转流管,但另有文献报道,常规使用转流管比选择性使用转流管可为对侧颈动脉闭塞患者带来更大收益[11]。Samson等[12]对147例颈动脉狭窄伴对侧颈动脉闭塞患者进行无选择性无转流CEA后指出,颈动脉闭塞并未使患者承担更高的风险,且对于此类患者,支架置入也不是代替CEA的更好的治疗方法。因此本研究回顾性分析了71例本以明确伴对侧CAO患者CEA术中不使用转流管是否安全。

近年来的研究表明单纯CAS患者术中不使用转流管不会增加术后并发症发生率,且转流管的使用可能导致栓子脱落,也是造成手术并发症的一项独立危险因素[13,14]。因单纯CAS患者CEA术中不使用转流管已被证实安全可行,所以选择此类患者作为对照组。

本研究病例术前常规检查评估患者颅内血管,因考虑Willis环为更加稳定及直接的代偿方式,且颈外-颈内代偿及软脑膜代偿等方式相对更易受麻醉等因素影响,所以选择观察前后交通开放情况及椎基底动脉狭窄与否评估患者术中颈动脉阻断耐受能力。目前术中监测颈动脉阻断后脑血供的手段包括:皮质脑电、颈内动脉残端压、体感诱发电位、血管内放射性同位素氙标记法及经颅多普勒等方法。我们常规监测体感运动诱发电位间接评估脑血供情况,在诱发电位下降50%时适度提高血压以保证血供,同时尽量缩短术中阻断时间以减少不可逆脑损伤的发生。目前有文献提出,可使用近红外光谱技术持续监测术中脑血氧变化,是一种无创高敏感性的监测技术,也许可以为今后的研究提供更多帮助[15]。术后将收缩压控制于基础血压的80%~90%,防止术后高灌注脑出血的发生。一方面,我们认为颈动脉闭塞组患者前后交通动脉均开放率显著高于单纯颈动脉狭窄患者,可能由于在颈内动脉逐渐闭塞的过程中代偿血管及交通动脉逐渐形成,这种代偿可能使颈动脉闭塞患者具有比预想中更高的耐受能力;另一方面,我们认为使用转流管存在微栓子脱落及空气栓塞的风险,也可能增加动脉夹层的风险,并增加手术操作步骤延长手术时间。所以根据研究结果,在良好的术中脑血供监测下由经验丰富的医师快速完成手术操作,减少血管阻断时间,不使用转流管不会增加术中及术后不良事件的发生。

本研究存在缺陷为:(1)伴对侧颈动脉闭塞组患者只有20例,需要增加样本量;(2)随访时间只有6个月,有待继续随访;(3)仅仅少数患者接受DSA检查,无法评估软膜代偿及侧支代偿,将来的研究需关注不同代偿方式对此类患者预后影响。将来需进行关于此课题的前瞻性研究以提供更有力的证据指导临床治疗。

参考文献
[1]
赵冬. 我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究[J]. 中华流行病学杂志2003, 24(3): 236-239. DOI: 10.1016/j.physio.2010.12.002.
[2]
JonasD, FeltnerC, HarrisR, et al. Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: A Systematic Review and Meta-analysis for the U. S. Preventive Services Task Force[J]. Ann Intern Med, 2014161(5):336-346. DOI: 10.7326/M14-0530.
[3]
RicottaJJ, AburahmaA, AscherE, et al. Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease: executive summary[J]. J Vasc Surg, 2011. 54(3): 832-826. DOI: 10.1016/j.jvs.2011.07.004.
[4]
FergusonGG, EliasziwM, BarrHW, et al. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial : surgical results in 1415 patients[J]. Stroke, 1999, 30(9): 1751-1758. DOI:10.1161/01.STR.30.9.1751.
[5]
AntoniouGA, KuhanG, SfyroerasGS, et al. Contralateral occlusion of the internal carotid artery increases the risk of patients undergoing carotid endarterectomy[J]. J Vasc Surg, 2013, 57(4): 1134-1145. DOI: 10.1016/j.jvs.2012.12.028.
[6]
YangSS, KimYW, KimDI, et al. Impact of contralateral carotid or vertebral artery occlusion in patients undergoing carotid endarterectomy or carotid artery stenting[J]. J Vasc Surg, 2014, 59(3): 749-755. DOI: 10.1016/j.jvs.2013.10.055.
[7]
TaboadaCR, DuranMJL, GarciaCJM, et al. Clinical Outcomes after Carotid Endarterectomy in Patients with Contralateral Carotid Occlusion[J]. Ann Vasc Surg, 2016, 32: 83-87. DOI: 10.1016/j.avsg.2015.10.035.
[8]
KretzB, AbelloN, AstrucK, et al. Influence of the contralateral carotid artery on carotid surgery outcome. Ann Vasc Surg, 2012, 26(6): 766-774. DOI: 10.1016/j.avsg.2011.12.009.
[9]
JavidH, JulianOC, DyeWS, et al. Seventeen-year experience with routine shunting in carotid artery surgery[J]. World J Surg, 1979, 3(2): 167-177. DOI: 10.1007/BF01561267.
[10]
NguyenTQ, LindL, HarrisEJ. Selective shunting during carotid endarterectomy[J]. Vascular, 2005, 13(1): 23-27. DOI: 10.1258/rsmvasc.13.1.23.
[11]
GoodneyPP, WallaertJB, ScaliST, et al. Impact of practice patterns in shunt use during carotid endarterectomy with contralateral carotid occlusion[J]. J Vasc Surg, 2012, 55(1): 61-71. e1. DOI: 10.1016/j.jvs.2011.07.046.
[12]
SamsonRH, ClineJL, ShowalterDP, et al. Contralateral carotid artery occlusion is not a contraindication to carotid endarterectomy even if shunts are not routinely used[J]. J Vasc Surg, 2013. 58(4): 935-940. DOI: 10.1016/j.jvs.2013.04.011.
[13]
JacobowitzGR, RockmanCB, LamparelloPJ, et al. Causes of perioperative stroke after carotid endarterectomy: special considerations in symptomatic patients[J]. Ann Vasc Surg, 2001, 15(1): 19-24. DOI: 10.1007/s100160010008.
[14]
YükselV, CanbazS, EgeT, et al. Is it necessary to use an intraluminal shunt in symptomatic patients with contralateral carotid artery stenosis[J]. Acta Chir Belg, 2014, 114(3): 179-182. DOI: 10.1007/s100160010008.
[15]
JonssonM, LindströmD, WanhainenA, et al. Near Infrared Spectroscopy as a Predictor for Shunt Requirement During Carotid Endarterectomy[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2017, 53(6): 783-791. DOI: 10.1016/j.ejvs.2017.02.033.
 
 
关键词
主题词
颈动脉狭窄
颈动脉闭塞
转流管