13
阅读
0
评论
分享
临床研究
气管支气管节段切除和重建在累及气道食管癌外科治疗中的应用
中华医学杂志, 2017,97(33): 2595-2599. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.33.009
摘要
目的

评估在侵犯气道的食管癌患者中,气管支气管节段切除和重建在外科治疗中的效果。

方法

2004年1月至2013年6月,共13例患者在北京大学第一医院胸外科进行根治性食管癌切除联合气管支气管的节段切除与重建。回顾分析了患者的临床特征,手术过程,术后并发症以及远期生存。

结果

所有的肿瘤均完全切除,切除气道的平均长度为(2.77±0.73)cm。此外,合并隆突加肺叶切除两例(包括隆突全肺切除),联合胸主动脉置换1例。有5例出现了术后并发症,有2例术后30 d内死亡。4例患者出现气道吻合口狭窄,其中的3位没有接受支气管镜下治疗均于术后2年内死亡。术后中位生存为2年(0.5~10年);1、2和5年生存率分别为72.7%、45.5%和24.2%。

结论

气管支气管的节段切除可以为侵犯气道的食管癌患者提供一个完全性切除的机会和生存获益,其并发症和死亡率也在可接受的范围。术后气道吻合口狭窄需要得到积极的治疗。

引用本文: 黄伟明, 张诗杰, 刘向征, 等.  气管支气管节段切除和重建在累及气道食管癌外科治疗中的应用 [J]. 中华医学杂志,2017,97( 33 ): 2595-2599. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.33.009
正文
作者信息
基金  关键词  主题词
English Abstract
评论
阅读 13 引用 0
相关资源
视频 0 论文 0 大综述 0
以下内容版权归属中华医学会,未经授权不得转载。 ×

由于食管在解剖结构上缺乏浆膜层,局部进展期的食管癌很容易侵犯周围的器官。第7版美国抗癌联合会(AJCC)的肿瘤TNM分期把侵犯大气道(包括气管和支气管)的食管癌划归为通常不可手术切除的T4b期[1]。这类型患者目前没有标准的治疗方案,多数中心采用的是根治性放疗联合化疗,但效果很差,而且治疗中30%的病例出现食管气道瘘,可导致患者短期死亡[2,3]。有研究发现如果获得完全(R0)切除能有明显的生存获益[4,5,6],遗憾的是这些研究中的R0切除率并不高。北京大学第一医院胸外科从2004年起将气管支气管的节段切除和重建的手术方式应用于这类患者,均获得R0切除。这种手术方式目前仍仅限于个案报道,没有文献专门对其转归进行描述。本研究回顾并总结了食管癌联合气管支气管节段切除手术的近期结果和远期疗效。

对象与方法
一、对象

2004年1月至2013年6月,我们中心共对14例侵犯气管支气管的局部进展期食管癌进行气管支气管的节段切除。其中1例因切除气道太长而需行同种异体气管移植手术[7],因此共收集13例食管癌联合气道切除重建的患者数据。其中男12例,女1例,平均年龄(54.92±10.92)岁。术前完善分期检查除外远处转移,胃镜病理确诊均为鳞状细胞癌,ECOG评分0或1。术前气管镜检查及术中探查明确气管支气管受累。肿瘤长度(5.61±1.71)cm 。术前采用含铂双药新辅助化疗3例,均未缩小,余10例直接手术治疗。术后放疗3例,化疗2例。

二、方法
1.手术过程:

患者经全麻双腔气管插管,根据肿瘤以及累及气道的具体位置行个体化手术入路(表1)。手术中对食管癌联合受累气道行环周节段的整块切除,部分病例需联合隆突、肺叶切除,以及联合胸主动脉置换。术前需先评估可切除性,气管切除长度在4 cm以内。气道切缘两端需保证距肿瘤上下边界0.5 cm或间隔1个完整软骨环,手术中注意保护气道的血供,在病变水平上下不超过2 cm的地方行环形剥离。根据切除的部位和范围需要充分松解以减小吻合张力,包括气管前以及下肺韧带和肺门。累及气管下段和主支气管的患者经右侧开胸入路,先离断食管,后离断气道。除仅累及单侧支气管的患者外,均需要手术台上插管通气,切除病灶后,先重建气道,后重建消化道。累及气管上段的患者需经正中开胸入路,先离断气管远端,台上插管通气,再离断食管,重建时先重建消化道,再重建气道。

表1

患者资料和手术方式

表1

患者资料和手术方式

编号肿瘤位置气道受累部位手术方式吻合口包绕材料
1胸上段气管上段经左侧及正中开胸食管癌切除,受累气管节段切除端端吻合,胃代食管经食管床颈部吻合
2胸上段气管下段经右胸颈腹切口食管癌切除,受累气管节段切除端端吻合,胃代食管经食管床颈部吻合
3胸中段隆突及右肺上叶支气管经右胸颈腹切口食管癌切除,右肺上叶袖式切除,气管、左主支气管及右中间段支气管行隆突重建,胃代食管经胸骨后颈部吻合心包
4胸中段隆突及右主支气管经右胸颈腹切口食管癌切除,右全肺袖式切除,气管及左主支气管隆突重建,胃代食管经食管床颈部吻合前纵隔脂肪及胸腺
5胸上段气管上段经右侧及正中开胸颈腹切口食管癌切除,受累气管节段切除端端吻合,游离血管蒂空肠代食管,经胸骨后颈部吻合
6胸上段气管下段经右胸颈腹切口食管癌切除,受累气管节段切除端端吻合,胃代食管经食管床颈部吻合
7颈段气管上段经颈腹部切口食管切除,受累气管节段切除端端吻合,胃代食管经食管床颈部吻合
8颈段气管上段经颈部正中开胸腹部切口食管癌切除,受累气管节段切除端端吻合,结肠代食管经食管床颈部吻合
9胸上段气管下段经右胸颈腹切口食管癌切除,受累气管节段切除端端吻合,胃代食管经食管床颈部吻合大网膜
10胸上段气管上段经左胸及正中开胸颈部食管癌切除,受累气管节段切除端端吻合,胃代食管经食管床颈部吻合大网膜
11(图1图2图3图4图5)胸中段左主支气管经左胸食管癌切除,左主支气管袖式切除,胸主动脉置换,胃代食管经食管床颈部吻合大网膜
12胸上段气管下段经右胸颈胸腹切口食管癌切除,受累气管节段切除端端吻合,胃代食管经食管床颈部吻合前纵隔脂肪及胸腺
13胸中段右中间段支气管经右胸颈腹切口食管癌切除,右肺中下叶袖式切除,胃代食管经食管床颈部吻合前纵隔脂肪及胸腺
图1
术前CT示食管癌病变累及左主支气管和胸主动脉
图2
术前气管镜示肿瘤侵入左主支气管
图3
术中待吻合的左主支气管两端
图4
术中重建后膨胀良好的左肺和重建的胸主动脉
图5
术后CT示重建后的左上下叶支气管
图6
患者生存曲线
图1
术前CT示食管癌病变累及左主支气管和胸主动脉
图2
术前气管镜示肿瘤侵入左主支气管
图3
术中待吻合的左主支气管两端
图4
术中重建后膨胀良好的左肺和重建的胸主动脉
图5
术后CT示重建后的左上下叶支气管
图6
患者生存曲线

气道重建采用端端吻合术,其中有2例行隆突重建。吻合气道采用3-0(气管)或4-0(支气管)聚丙烯缝线行连续缝合,先缝合膜部再向前缝合软骨部,最后收紧将结打在气道外面。部分病例的气道吻合口用大网膜、前纵隔脂肪及胸腺、心包等包绕促进其再血管化和防止吻合口周围局部感染对周围血管尤其是无名动脉的侵蚀。消化道重建多采用管状胃,另外有1例结肠,有1例采用游离血管蒂的空肠,多数经食管床,有2例经胸骨后,均选择颈部吻合。

2.随访与统计:

患者的资料以查阅住院病历,定期门诊复查以及电话生存随访等方式进行收集,随访截至2016年8月底。采用SPSS 23.0统计分析软件,对于正态分布的结果用±s表示,非正态分布的用中位数表示,用百分数表示比率。生存时间定义为从手术后到明确死亡。用KaplanMeier法来进行生存分析。患者完全随访,中位随访时间2年(0.5~10年)。

结果
1.手术结果:

术中累及的气道切除长度(2.77±0.73)cm,其中1例合并切除隆突和右全肺,1例合并切除隆突和右肺上叶,1例合并切除右肺中下叶,1例同期行胸主动脉人工血管置换。手术时间(827.5±183.8)min,术中出血(1 334.6±725.2)ml。清扫淋巴结个数为(34.2±3.0),不同N分期的例数如下:N0(5例),N1(3例),N2(4例),N3(1例)。

2.术后并发症和围手术期死亡:

我们将术后30 d内的并发症和死亡定义为术后并发症和围手术期死亡。其中有5例(5/13)患者出现了术后并发症,其中2例患者出现2种并发症。分别为:心房纤颤2例次,肺部感染2例次,乳糜胸1例次,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)1例次,大咯血1例次。有2例(2/13)患者围手术期死亡,1例术后第11天死于ARDS,另1例术后第28天,突发大咯血,患者未行尸检具体原因不明。为了解治疗经验是否影响围手术期安全,将病例从时间上分为2004—2008年,2009—2013年两个阶段,第一阶段有5例,其中发生4例(4/5)术后并发症,2例(2/5)围手术期死亡。第二阶段有8例,发生1例(1/8)术后并发症,无围手术期死亡病例。

3.术后气道吻合口狭窄:

有4例(4/13)患者在术后2个月到半年的时间内出现明显的气道吻合口狭窄,未发现狭窄的发生和气道切除的长短以及气道吻合口是否包埋有明显的相关性。其中1例患者经过8次支气管镜下冷冻切除吻合口肉芽治疗后,效果良好,气道情况稳定至肿瘤复发死亡。余3例因患者及家属意愿,未能接受气管镜治疗,并因此死亡。

4.长期随访生存:

患者的生存情况可见图6,目前3例无瘤生存良好,死亡8例,有3例为肿瘤相关死亡,1例复发为颈段食管癌(术后2年),2例出现远处转移分别为N2(术后10个月)和N3(术后3个月)。余5例为非肿瘤相关死亡,其中3例死于气道狭窄继发的痰堵窒息(1例)以及呼吸功能衰竭(2例),1例死于上消化道大出血,1例死于营养支持不当。未接受行气管镜治疗的气道狭窄患者均在术后2年内死亡。患者术后中位生存为2年(0.5~10年),1年,2年和5年的生存率分别为72.7%,45.5%,24.2%。

讨论

本研究总结了我们中心对食管癌侵犯大气道的病例实行联合气管支气管节段切除重建手术的初步治疗经验。该手术方式的特点是将累及的气道均行环周节段切除,与食管肿瘤一起整块切除。总的术后并发症发生率为38.46%,围手术期死亡率15.38%,随着我们经验的积累,后5年(2008年以后)的术后并发症已经降到了12.5%,而且没有围手术期死亡,说明这种复杂的手术在有经验的中心是安全可行的。本研究中的早期病例有2例出现术后30 d死亡,1例为合并隆突全肺切除术后的出现ARDS。Mitchell等[8]研究提示隆突合并左全肺切除的死亡率最高为30.8%,合并右全肺的死亡率为15.9%,而且最常见的死亡原因就是ARDS(72.7%)。另1例死于大咯血,该病例当时没有采用组织包埋气管吻合口,虽然没有尸检,我们推测不能除外气管吻合口无名动脉瘘。

我们针对早期术后死亡病例总结的经验包括术前严格选择病例,避免全肺切除以及肿瘤长度过长导致可能需要较长的气道剥离和切除的患者。采用大网膜,心包,或前纵隔脂肪及胸腺等组织对气道吻合口的包埋,有利于气管再血管化[7]和隔离周围的大血管。此外术后严格控制液体入量,避免过负荷,维持血钾在4.0~5.0 mmol/L,尽可能维持血浆白蛋白在35 g/L以上,增加血浆胶体渗透压,可以减轻肺水肿和吻合口的水肿,加强术后呼吸道的护理。这些措施有利于减少术后出现心律失常和肺部感染的风险。

食管癌侵犯大气道一直是临床治疗的难点,多数倾向于仅行根治性放疗联合化疗[5]。但实际治疗效果令人沮丧,Yin等[9]研究显示经过气管镜明确食管癌浸润气管壁和气管腔内生长的病例,经根治性放化疗1年和3年的生存率分别为26%和5%。Yano等[2]研究显示虽同属于T4b期的食管鳞癌,侵犯气管的病例对放化疗敏感度更差,反应率只有48.5%,明显低于侵犯主动脉等T4b期的病例。

Duranceau等[10]和Altorki等[11]都发现累及气道的食管癌患者,在诊断时近50%并没有出现远处转移。因此,有学者尝试通过手术切除病灶来延长这类患者的生存期。Shimoji等[6]在前瞻性研究中发现获得R0切除T4和非T4的食管癌生存期相当。Seto等[5]也证实相比较R1/R2切除,通过联合切除受累器官获得R0切除的病例有明确的生存获益。因顾虑气道吻合的血供和并发症,多数学者选择尽可能保留气道软骨部的手术方式,采用了切除气道部分膜部或全层,用心包、胃壁、肌肉等软组织修补的"窗型切除"手术方法[4,12,13,14]。这些研究中术后病理均有部分提示了肿瘤残余(比如Matsubara等[4]的R0切除率只有50%),在长期随访中也出现了较高的局部复发率。Matsubara等[14]的研究中,局部复发率46.66%,2年和5年生存率分别为51%和19%。其中R2切除的病例,1年生存率为23%,没有存活2年以上的病例。闫云龙[13]研究中提及部分患者出现局部复发,却没有具体的数据,其报道的2年和5年生存率分别为68.5%和9.6%。在临床实践中,我们发现食管癌累及气管虽然是以膜部为主,但是很难靠单纯的膜部切除来达到足够的安全距离,另外还有部分病例肿瘤已经累及支气管软骨部。因此,我们采用了气道节段切除的手术方式,留出足够的安全距离,均达到了R0切除。本研究中局部复发率为9.09%,要远低于Matsubara等[14]的研究,5年生存率相对也是最高的,也说明了R0切除在这类患者中疾病控制和长期预后的重要意义。

食管癌联合气管支气管的节段切除和重建切除手术,时间长,操作复杂。术后还需要面对食管和气道手术的双重并发症风险,尤其是担心过于广泛地游离会影响气道吻合口血供的问题。1973年Thompson[15]报道第一例后,陆续有学者尝试行食管癌联合大气道的节段切除手术,目前为止都是短期个案报道[16,17],对长期的生存和远期的并发症并不清楚。相对于前述的"窗型切除"手术方法,节段切除的术后气道吻合口狭窄率确实更高,前者为0%~12.5%[12,13,14],本研究的狭窄率达30.76%,气管镜下观察没有吻合口坏死的表现,主要是肉芽组织的增生,通过支气管镜介入下分次冷冻切除治疗后可以获得改善和稳定。

本研究是一个病例回顾性研究,样本量较少,采用多学科联合治疗的患者占比例少,因此无法提供更多关于辅助治疗效果的信息。由于长期随访中因非肿瘤原因死亡的比例相对较高,我们无法对N分期和肿瘤部位分别统计生存差异,本研究中N2(1/4,25%)和N3(1/1,100%)的患者容易出现术后远处的转移,颈部的食管癌局部复发风险更高(1/2,50%)。Karimata等[18]在研究中经过多因素分析也显示在R0切除的T4食管癌患者中,术后病理淋巴结转移个数是影响长期生存的唯一独立因素。

综上所述,气管支气管的节段切除可以为侵犯气道的食管癌患者提供一个完全性切除的机会和生存获益,其并发症和死亡率也在可接受的范围,而且随着手术经验的提高可以获得更安全的围手术期结果。术后气道吻合口狭窄需要得到积极的治疗。

参考文献
[1]
EdgeSB, ByrdDR, ComptonCC, et al. AJCC Cancer Staging Manual[M]. 7th ed. New York, NY: Springer; 2009103111.
[2]
YanoM, ShiozakiH, TsujinakaT, et al. Squamous cell carcinoma of the esophagus infiltrating the respiratory tract is less sensitive to preoperative concurrent radiation and chemotherapy[J]. J Am Coll Surg, 2000191(6):626634. DOI: 10.1016/S1072-7515(00)00757-2.
[3]
HiharaJ, HamaiY, EmiM, et al. Esophageal bypass operation prior to definitive chemoradiotherapy in advanced esophageal cancer with tracheobronchial invasion[J]. Ann Thorac Surg201497(1):290295. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2013.08.060.
[4]
MatsubaraT, UedaM, KokudoN, et al. Role of esophagectomy in treatment of esophageal carcinoma with clinical evidence of adjacent organ invasion[J]. World J Surg200125279284. DOI: 10.1007/s002680020060.
[5]
SetoY, ChinK, GomiK, et al. Treatment of thoracic esophageal carcinoma invading adjacent structures[J]. Cancer Sci200798937942. DOI: 10.1111/j.1349-7006.2007.00479.x.
[6]
ShimojiH, KarimataH, NagahamaM, et al. Induction chemotherapy or chemoradiotherapy followed by radical esophagectomy for T4 esophageal cancer: results of a Prospective Cohort Study[J]. World J Surg2013, 3721802188. DOI: 10.1007/s00268-013-2074-x.
[7]
XuL, ZhangS, LiJ, et al. Human tracheal allotransplant with greater omentum for revascularization[J]. Exp Clin Transplant201412(5):448453. DOI: 10.6002/ect.2013.0250.
[8]
MitchellJD, MathisenDJ, WrightCD, et al. Clinical experience with carinal resection[J]. J Thorac Cardiovasc Surg1999117(1):3953. DOI: 10.1016/S0022-5223(99)70468-X.
[9]
YinSY, ChaoYK, TsengCK, et al. Bronchoscopic finding determined outcome after chemoradiotherapy in esophageal cancer patients with airway invasion[J]. J Surg Oncol, 2014, 109(8):808811. DOI: 10.1002/jso.23578.
[10]
DuranceauA, JamiesonGG. Malignant tracheoesophageal fistula[J]. Ann Thorac Surg198437346354. DOI: 10.1016/S0003-4975(10)60745-X.
[11]
AltorkiNK, MiglioreM, SkinnerDB. Esophageal carcinoma with airway invasion. Evolution and choices of therapy[J]. Chest1994106(3):742745. DOI: 10.1378/chest.106.3.742.
[12]
向家勇杨晋平王清海食管癌联合气管部分切除自体心包片修补气管缺治疗的临床观察[J]. 湖南中医药大学学报2010, 30(2) :56. DOI:10.3969/j.issn.1674-070X.2010.02.002.
[13]
闫云龙食管癌联合受侵气管、支气管部分切除以胃壁修补呼吸道重建术的分析[J]. 实用癌症杂志. 2012, 27(2):179180. DOI:10.3969/j.issn.1001-5930.2012.02.023.
[14]
MatsubaraT, UedaM, NakajimaT. Can esophagectomy cure cancer of the thoracic esophagus involving the major airways?[J]. Ann Thorac Surg199559(1):173177. DOI: 10.1016/0003-4975(94)00727-O.
[15]
ThompsonDT. Lower tracheal and carinal resection associated with subtotal oesophagectomy for carcinoma of oesophagus involving trachea[J]. Thorax197328(2):257260. DOI: 10.1136/thx.28.2.257.
[16]
IkedaT, SakaiT, SakaiS, et al. Resection of the carina and oesophagus for malignant tumours of the oesophagus or tracheobronchial tree[J]. Thorax198439(3):201205. DOI: 10.1136/thx.39.3.201.
[17]
王国范张百江李道堂. 气管食管联合切除术的临床应用——附2例报告[J]. 肿瘤防治杂志200310(3):314315. DOI:10.3969/j.issn.1673-5269.2003.03.032.
[18]
KarimataH, ShimojiH, NishimakiT. Clinicopathological factors predicting R0 resection and long-term survival after esophagectomy in patients with T4 esophageal cancer undergoing induction chemotherapy or chemoradiotherapy[J]. Surgery Today, 2015, 45(4):479486. DOI:10.1007/s00595-014-0980-7.
 
 
关键词
主题词
食管肿瘤
呼吸道肿瘤
术后并发症
生存率