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中国糖尿病足诊治指南
中华医学杂志, 2017,97(04): 251-258. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.04.004
摘要
引用本文: 中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会. 中国糖尿病足诊治指南 [J]. 中华医学杂志,2017,97( 4 ): 251-258. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.04.004
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糖尿病足是导致我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一,其发病率高,治疗困难,花费巨大。目前我国主要是参考国际足病工作者与美国糖尿病足病学组制定的指南。但是,由于我国糖尿病足具有自身的特点,因此,中国医疗保健国际交流促进会组织全国足病相关专家起草了糖尿病足诊治指南。

一、糖尿病足及高危足的概念

糖尿病足:糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。

糖尿病高危足:糖尿病患者未出现足溃疡但存在周围神经病变,不管是否存在足畸形或周围动脉病变或足溃疡史或截肢(趾)史。

二、糖尿病足与下肢动脉病变的流行病学

国外资料显示在所有的非外伤性低位截肢手术中,糖尿病患者占40%~60%,在糖尿病相关的低位远端截肢中,有85%是发生在足部溃疡后。糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%~10%。国内多中心研究资料显示我国50岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为19.5%[1]。单中心研究显示60岁以上糖尿病患者下肢动脉病变的比例为35.4%[2]。我国糖尿病患者1年内新发溃疡发生率为8.1%,糖尿病足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%[3]

三、糖尿病足的临床表现

神经病变表现:患肢皮肤干而无汗,肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉减退或缺失,呈袜套样改变,行走时脚踩棉絮感。

下肢缺血表现:皮肤营养不良、肌肉萎缩,皮肤干燥弹性差,皮温下降,色素沉着,肢端动脉搏动减弱或消失,患者可合并有下肢间歇跛行症状。随着病变进展,可出现静息痛,趾端出现坏疽,足跟或跖趾关节受压部位出现溃疡,部分患者可肢体感染。

四、糖尿病足的辅助检查
(一)神经系统检查

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy, DPN)可以通过以下几种方法得到诊断。

1.10 g尼龙丝检查法:

该方法是较为简便的感觉神经检测方法,要具备一根特制的尼龙丝(其弯曲45°能够产生10 g的压力)。检查开始前,通常在患者手掌或前臂试用该尼龙丝2~3次,让患者感受10 g尼龙丝产生压力的正常感觉。测试应对双侧足部进行检查;每个检查点施压时间约2~3 s,时间不宜过长;检查部位应避开胼胝、水疱和溃疡面等;建议检测点为第1、3、5趾腹,第1、3、5跖骨头处,足心,足掌外侧,足跟及足背第1、2跖骨间共10个点,患者有2个或2个以上感觉异常点则视为异常。

2.震动觉:

该检查是对深部组织感觉的半定量检查。在进行前,首先将振动的音叉柄置于患者乳突处让其感受音叉的振动,然后分别置于双足的骨性凸起部位进行比较检查(第1跖趾关节内侧,内外踝)。

3.踝反射、痛觉、温度觉:

这3种检查方法,也可以应用于糖尿病周围神经病变的诊断。

4.神经传导速度(nerve conduction velocity,NCV):

过去被认为是DPN诊断的"金标准"[4],通常认为有两项或以上NCV减慢者结合其他症状体征及辅助检查可考虑存在DPN。

(二)血管病变检查
1.体检:

通过触诊,扪及股、腘、足背动脉和(或)胫后动脉搏动了解下肢血管病变;通过Buerger试验了解下肢缺血情况。

2.皮肤温度检查:

红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法,最好采用温度差判断肢体血供。

3.踝动脉-肱动脉血压比值,又称踝肱指数(ankle brachial index, ABI):

ABI反映的是肢体的血运状况,正常值为0.9~1.3,0.71~0.89为轻度缺血,0.5~0.7为中度缺血,<0.5为重度缺血,重度缺血的患者容易发生下肢(趾)坏疽。如果踝动脉收缩压过高,如高于200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或ABI>1.3,则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化,部分ABI正常患者,可能存在假阴性,可采用平板运动试验或趾臂指数(TBI)测定来纠正。

4.经皮氧分压(transcutaneous oxygenpressure,TcPO2):

正常人足背TcPO2>40 mmHg;如<30 mmHg提示周围血液供应不足,足部易发生溃疡,或已有的溃疡难以愈合;如TcPO2<20 mmHg,足溃疡几乎没有愈台的可能。

5.血管影像检查:

包括动脉彩色多普勒超声检查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)。血管彩色多普勒检查具有无创、简便的特点,可以了解动脉硬化斑块状况及有无动脉狭窄或闭塞,适用于血管病变大范围筛查。CTA和MRA具有成像清晰的特点,可以显示血管有无狭窄或闭塞,但准确率低于DSA。对于肾功能正常者,CTA目前可作为糖尿病足下肢血管病变的首选影像学检查手段。DSA仍是诊断下肢血管病变的金标准,可以准确显示动脉堵塞状况及侧支循环建立情况,对外科治疗方案的选择有重要作用。

五、糖尿病足的诊断
(一)糖尿病下肢血管病变的诊断

诊断依据:(1)符合糖尿病诊断;(2)具有下肢缺血的临床表现;(3)辅助检查提示下肢血管病变。静息时ABI<0.9,或静息时ABI>0.9,但运动时出现下肢不适症状,行踏车平板试验后ABI降低15%~20%或影像学提示血管存在狭窄。

(二)糖尿病周围神经病变的诊断

明确的糖尿病病史;在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变;临床症状和体征与DPN的表现相符;以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN:(1)温度觉异常;(2)尼龙丝检查,足部感觉减退或消失;(3)振动觉异常;(4)踝反射消失;(5)NCV有2项或2项以上减慢。

排除其他病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗死、格林-巴利综合征、严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等,尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

个别学者对DPN诊断进行分层,第1层指有DPN的症状或体征(踝反射、压力觉、振动觉、针刺觉、温度觉任意1项体征为阳性),同时存在神经传导功能异常,可确诊;第2层指有DPN的症状及1项体征为阳性,或无症状但有2项及以上体征为阳性,可临床诊断;第3层指有DPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性,为疑似诊断;第4层指无症状和体征,仅存在神经传导功能异常,为亚临床诊断[5]

(三)糖尿病足感染

糖尿病患者足踝以下部位的感染,糖尿病足感染依据感染范围和症状分为轻中重度[6](表1)。

表1

糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级

表1

糖尿病足感染的IWGDF/IDSA分级

分级临床表现
未感染无全身或局部症状或感染
感染下列症状存在2项及以上:
  ·局部肿胀或硬结
  ·红斑延伸>0.5 cm(创面周围)
  ·局部压痛或疼痛
  ·局部发热
  ·脓性分泌物
 轻度感染感染仅累及皮肤或皮下组织
  任何红斑延伸<2 mm(创面周围)
  无全身症状或感染的症状
  皮肤炎症反应的其他原因应排除(如创伤、痛风、急性Charcot关节病、骨折、血栓形成、静脉淤滞)
 中度感染感染累及的组织深于皮肤和皮下组织(例如骨、关节、腱、肌肉)
  任何红斑延伸>2 mm(创面周围)
  无全身症状或感染的症状
 严重感染任何足感染与SIRS,下列症状存在2项及以上:
  ·体温>38 ℃或<36℃
  ·心率>90次/min
  ·呼吸频率> 20次/min或二氧化碳分压<32 mmHg (4.3 kPa)
  ·白细胞计数<4×109/L或>12×109/L,或不成熟 白细胞>10%

注:IWGDF:国际糖尿病足工作组;IDSA:美国感染病学会;SIRS:全身炎症反应综合征;1 mmHg=0.133 kPa

(四)糖尿病足的分类、分级

糖尿病足的表现为感染、溃疡和坏疽。溃疡依据病因可分为神经性、缺血性和混合性溃疡;坏疽的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽3种类型。治疗前对糖尿病足患者进行正确的分类和分级,有助于选择合理的治疗方案和判断预后。

1.依据溃疡的病因进行分类
(1)神经性溃疡:

神经性溃疡患者通常有患足麻木、感觉异常、皮肤干燥,但皮温正常,足背动脉搏动良好。病情严重者可发展为神经性关节病(Charcot关节病)。

(2)神经-缺血性溃疡:

同时具有周围神经病变和周围血管病变,糖尿病足患者以此类居多。患者除了有神经性溃疡症状外还有下肢发凉感、间歇性跛行、静息痛等,足背动脉搏动减弱或消失,足部皮温减低,在进行清创换药时创面渗血少。

(3)单纯缺血性溃疡:

此类患者无周围神经病变,以缺血性改变为主,较少见,需根据症状、体征及相关检查排除周围神经病变后方可诊断。

2.依据坏疽的性质分类
(1)湿性坏疽:

糖尿病湿性坏疽发病人数较多。多因肢端循环及微循环障碍,常伴周围神经病变和患足感染。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍等,严重者常伴有毒血症或败血症等临床表现。

(2)干性坏疽:

糖尿病干性坏疽发病人数较少,占糖尿病足坏疽的5.0%。多发生在糖尿病患者肢端动脉及小动脉粥样硬化,致管腔狭窄或闭塞,局部血供障碍,最终导致缺血组织发生干性坏疽。

(3)混合性坏疽:

混合性坏疽较干性坏疽稍多见,占糖尿病足坏疽的15.2%。肢端局部血供障碍引起干性坏疽,而病变另一部分合并感染。

3.糖尿病足的分级

依据不同的病变程度需要对糖尿病足进行分级,目前临床上广为接受的分级方法主要有Wagner分级、Texas分级,但因为糖尿病足病情复杂,血管病变、神经病变、感染的程度、软组织及骨质破坏情况等差异大,所以任何一种分级方法都不可能做到十全十美。

(1)Wagner分级:

此分级方法首先由Meggitt于1976年提出,Wagner[7]后来加以推广,是目前临床及科研中应用最为广泛的分级方法(表2)。

表2

糖尿病足的Wagner分级

表2

糖尿病足的Wagner分级

分级临床表现
0级有发生足溃疡的危险因素,但目前无溃疡
1级足部表浅溃疡,无感染征象,突出表现为神经性溃疡
2级较深溃疡,常合并软组织感染,无骨髓炎或深部脓肿
3级深部溃疡,有脓肿或骨髓炎
4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背),其特征为缺血性坏疽,通常合并神经病变
5级全足坏疽
(2)Texas分级法:

Texas分级法是由美国Texas San Antonio大学Lavery等[8]提出的(表3),此分级方法从病变程度和病因两个方面对糖尿病足溃疡及坏疽进行评估,更好地体现了创面感染和缺血的情况,相对于Wagner分级在评价创面的严重性和预测肢体预后情况上更好。

表3

糖尿病足的Texas分级

表3

糖尿病足的Texas分级

分级特点分期特点
0级足部溃疡史A期无感染和缺血
1级表浅溃疡B期合并感染
2级溃疡累及肌腱C期合并缺血
3级溃疡累及骨和关节D期感染和缺血并存
(3)空军总医院分级法:

空军总医院内分泌科李仕明主任依据机体组织抗感染能力及坏疽病变的性质、范围、深度作为分级的依据和说明感染严重程度的依据,结合国内外分级标准,将糖尿病足按病变程度划分为0~5级,提出了空军总医院糖尿病足分级方法。

0级:皮肤无开放性病灶。常表现为肢端供血不足、皮温凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛,常兼有足趾或足的畸形等高危足表现。

1级:肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血泡、鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡,但病灶尚未波及深部组织。

2级:感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎,多发性脓灶及窦道形成,或感染延肌间隙扩大,造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽,脓性分泌物较多。足或趾皮肤灶性干性坏疽,但肌腱韧带尚无破坏。

3级:肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔,脓性分泌物及坏死组织增多,足或少数趾干性坏疽,但骨质破坏尚不明显。

4级:严重感染已造成骨质破坏,骨髓炎,骨关节破坏或已形成假关节,Charcot关节病,部分足或趾发生湿性或干性严重坏疽或坏死。

5级:足的大部分或足的全部感染或缺血,导致严重的湿性或干性坏疽,肢端变黑,尸干,常波及踝关节及小腿。一般多采取大截肢。

六、糖尿病足预后

糖尿病足的最终结局是:溃疡愈合、截肢和死亡。

七、糖尿病足的治疗
(一)糖尿病足的治疗目标及治疗策略

糖尿病足的治疗目标:预防全身动脉粥样硬化疾病的进展,预防心、脑血管事件的发生,降低糖尿病足患者死亡率;预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽,预防截肢或降低截肢平面,改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。

糖尿病足的治疗策略:一级预防——防止或延缓神经病变、周围血管病变的发生;二级预防——缓解症状,延缓神经病变、周围血管病变的进展;三级预防——血运重建,溃疡综合治疗,降低截肢率和心血管事件发生率。

(二)糖尿病足的内科治疗

在糖尿病足的药物治疗中,要重视综合治疗。糖尿病足常分为3种类型,即神经型、缺血型和神经缺血型(也叫混合型)。研究发现,我国糖尿病足以混合型为主,其次为缺血型,而单纯神经型比较少见[9]。对于神经病变型,目前除治疗神经病变外,重要的是患肢减压,局部清创可促进溃疡愈合[10];而对于缺血型病变则可以通过药物治疗,运动锻炼和重建下肢血流的方法,取得一定疗效[11,12];即使混合型病变,如果血流得到改善,其神经病变也可得到部分缓解。

1.良好的代谢管理:

对于糖尿病足患者,应积极进行血糖控制,首选胰岛素控制血糖[9],同时对患者进行充分地血糖控制[糖化血红蛋白(HbA1c)<7%],同时尽可能减少低血糖的发生以降低足溃疡和感染的发生率,继而降低患者的截肢风险[13]。但由于糖尿病足患者常常年龄较大,合并症及并发症较多,因此不能一味地强调将患者的HbA1c控制在7%以下,此时应该参照中华医学会内分泌学分会制定的《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》推荐的个体化控制目标[14]

对于糖尿病足合并高血压者,应将血压控制在140/85 mmHg以下;糖尿病足合并脂代谢患者,应给予他汀类药物治疗,将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.1 mmol/L以下,若患者同时合并下肢动脉病变,则应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.7 mmol/L以下;若无临床禁忌,应该给予小剂量阿司匹林(75~150 mg/d)[15]

2.下肢运动康复治疗:

对于足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者,运动锻炼能改善间歇性跛行患者的步行距离及行走时间[16]。与安慰剂或常规护理相比较,监督下的运动康复锻炼可显著提高下肢动脉病变患者的最大步行距离[加权均数差(WMD)=218.01 m, 95%CI:161.54~274.48 m,P<0.000 01]、无痛行走距离(WMD=174.19 m, 95%CI:130.25~218.13 m, P<0.000 01)、6 min步行距离(WMD=42.91 m,95%CI:25.41~59.41 m,P<0.000 01)[17]。同时还可以显著提高下肢动脉病变患者的运动功能指标,如行走受损问卷(WIQ)距离评分、WIQ速度评分、WIQ爬梯评分。提示强化步行运动可以提高足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者的运动耐受性,改善运动功能,且不增加不良事件的发生,是一种安全有效的治疗方式[17]

3.药物治疗
(1)扩张血管药物治疗:

目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。

西洛他唑是一种强效磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂,2007年被泛大西洋协作组织(TASC)Ⅱ指南推荐作为治疗间歇性跛行的一线药物[18]。在糖尿病足的治疗中,西洛他唑既可以抑制血小板的聚集,防止血栓形成;另一方面,也能够通过扩张血管的作用,增加狭窄动脉的血流量,改善患肢取血状态[19]。西洛他唑的应用可以大幅延迟糖尿病患者截肢的发生[17],并且改善糖尿病足患者下肢动脉缺血的情况[20]。一般来讲,24周的西洛他唑(100 mg,2次/d)治疗可以有效预防糖尿病足患者发生溃疡[21];经8周的西洛他唑(100 mg,2次/d)治疗,2型糖尿病下肢缺血患者的经皮氧分压、间歇性跛行、肢体冷感以及疼痛感等显著改善且优于阿司匹林[22]。给予西洛他唑100 mg与50 mg,2次/d,其无痛性跛行距离均有较好的改善(WMD=31.41 m,95%CI:22.38~40.45 m, P< 0.000 01;WMD=19.89 m,95%CI:9.44~30.34 m,P=0.000 2),最大跛行距离也有明显改善(WMD=43.12 m,95%CI:18.28~67.96 m,P=0.000 7;WMD=32.00 m,95%CI:14.17~49.83 m,P=0.000 4),提示西洛他唑能够改善下肢动脉粥样硬化性病变(LEAD)患者的步行距离,但目前没有足够的证据证明服用西洛他唑能够降低全因病死率和心血管事件或者改善患者的生活质量[23]。此外,经血管腔内微创治疗(球囊扩张及支架植入)的LEAD患者,西洛他唑治疗较噻氯匹啶有更少的再闭塞发生(OR=0.32, 95%CI:0.13~0.76,P=0.01),且西洛他唑治疗是预防血管再狭窄的独立预测因子。西洛他唑的不良反应主要有头痛、腹泻、大便异常、头晕以及心悸,但症状轻微可以忍受,严重不良事件包括心血管事件及死亡率与安慰剂相比并没有增加,但长期有效性尚不明确[24]。西洛他唑的推荐剂量为50~100 mg/次,2次/d。

盐酸沙格雷酯是一种多靶点循环改善剂,对血小板以及血管平滑肌的5-羟色胺(5-HT)2受体具有特异性拮抗作用,从而抑制5-HT2导致的血小板凝聚,抑制血管收缩和平滑肌细胞增殖;改善红细胞的变形能力,改善侧支循环及微循环障碍。

一项系统评价纳入了9个RCT研究,荟萃分析结果显示,盐酸沙格雷酯治疗下肢血管病变,能减小患者溃疡面积,增加ABI、足背动脉血流量,无痛行走距离增加200.87 m[25]。一项RCT研究显示,盐酸沙格雷酯治疗糖尿病下肢血管病变,能有效增加患者最大行走距离和无痛行走距离,部分改善足背动脉和胫后动脉的流速、阻力指数和ABI指标[26]。因此,盐酸沙格雷酯被推荐治疗慢性动脉闭塞症所引起的溃疡、疼痛以及冷感等缺血性诸症状,尤其对静息痛的疗效显著。盐酸沙格雷酯的推荐剂量为100 mg/次,2次/d。

在前列腺素类药物中,脂微球前列地尔注射液的疗效和耐受性最好。荟萃分析表明,与安慰剂相比,前列腺素E1(PGE1)能够显著增加步行距离,即使停止治疗后其步行能力仍然保持增加[27]。脂微球前列地尔注射液的剂量根据患者病变程度推荐为10 μg/次,1~2次/d,静脉推注或滴注,疗程14~21 d。贝前列素钠治疗能改善糖尿病性周围血管病变患者下肢的主观症状,如烧灼样感觉、冷感觉、水肿、劳力性疼痛、针刺样疼痛及感觉异常[28]。与安慰剂相比,每日口服贝前列素钠40 μg,3次/d,治疗6个月,无痛性行走距离改善超过50%的LEAD患者在两组分别为43.5%与33.3%,两组间无痛性行走距离分别增加81.5%和52.5%,最大步行距离分别增加60.1%和35.0%,严重心血管事件的发生率分别为4.8%和8.9%。因此,贝前列素钠能有效地改善间歇性跛行患者的症状[29]。贝前列腺素钠的剂量根据患者病变程度推荐为20~40 μg/次,2~3次/d。

目前临床应用较多还有其他一些扩张血管药物,比如己酮可可碱,中药通塞脉片等。

(2)抗血小板药物治疗:在糖尿病足患者,氯吡格雷是有适应证的抗血小板药物,与阿司匹林相比,氯吡格雷联合阿司匹林的抗血小板治疗能显著降低其全因死亡率(RR=0.73,95%CI:0.58~0.93)和心血管事件(RR=0.81,95%CI:0.67~0.98)发生,但严重出血的风险轻度增加[30]。此外,氯吡格雷联合阿司匹林的双联抗血小板治疗能显著降低下肢血管重建术后的大截肢事件[与单纯的阿司匹林治疗相比,RR=0.68,95%CI:0.46~0.99,需治疗人数(NNT)=94][31]。因此,目前推荐氯吡格雷为对阿司匹林不耐受或对阿司匹林过敏的患者的另一种治疗选择。

此外,在行血管旁路手术的糖尿病足患者,阿司匹林或阿司匹林联合双密达莫(ASA/DIP)治疗能显著改善移植人工血管的血管通畅率(OR=0.42,95%CI:0.22~0.83,P=0.01)。但在自体静脉移植血管中任何时间点均未发现这种效果,而在人造血管移植中的各个时间点都能发现这种益处,包括在移植12个月后(OR=0.19,95%CI:0.10~0.36,P<0.000 01)[24]。阿司匹林联合氯吡格雷与阿司匹林比较,所有血管移植物的通畅率在24个月时均无明显差异,组间的截肢或死亡发生率差异无统计学意义,而阿司匹林联合氯吡格雷虽然不增加大出血或致死性出血风险,但增加总的出血风险(OR=2.65,95%CI:1.69~4.15),包括轻度出血(OR=2.34,95%CI:1.37~4.00)和中度出血(OR=4.13,95%CI:1.37~12.45)[32]

(3)抗凝血药物(肝素、低分子肝素及口服抗凝血药物):

目前没有明确的证据支持在糖尿病足前期的间歇性跛行阶段应用抗凝血治疗[33]。与单用阿司匹林相比[34],在严重肢体缺血患者,低分子肝素联合阿司匹林能显著降低血管腔内微创治疗(球囊扩张及支架植入)的糖尿病足患者的血管闭塞/再狭窄(高达85%)(OR=0.15,95%CI:0.06~0.42,P=0.000 3);而巴曲酶联合阿司匹林显著降低糖尿病患者的再狭窄(OR=0.28,95%CI:0.13~0.60),不伴出血和其他消化道不良事件的显著增加。在急性肢体缺血的初期治疗中,起始手术或者溶栓治疗对于30 d、6个月或1年的保肢或死亡发生,两者差异无统计学意义;但起始溶栓治疗组(1.3%)30 d的卒中发生率较起始手术治疗组(0%)显著增加(OR=6.41,95%CI:1.57~26.22);30 d的大出血发生率分别为8.8%与3.3%(OR=2.80,95%CI:1.70~4.60)[35];病灶远端的栓塞发生率分别为12.4%与0%(OR=8.35,95%CI:4.47~15.58);因此,在急性肢体缺血患者,起始手术治疗或者溶栓治疗对于保肢或死亡均无明显差异,但起始溶栓治疗会使肢体缺血与出血并发症风险增加。

从某种程度上讲,上述药物治疗方法仅仅是对于轻至中度的下肢动脉缺血性病变的患者延缓其病变的发展,是糖尿病足治疗的基础;但对于严重下肢缺血(CLI)患者多数并不能达到改善症状、保肢的目的。因此,对于缺血严重而内科常规治疗无效者,需行经皮介入治疗或外科手术治疗。

(三)手术干预治疗

对于缺血严重,系统药物治疗效果不理想的患者,手术血流重建则是必要的措施。手术血流重建的方法,有以下几种:

1.下肢动脉腔内介入治疗:

主要具体方法包括经皮穿刺动脉内成形(主要指普通/药物涂层球囊扩张术)和在球囊扩张的基础上支架成形术或直接的动脉腔内支架成形术以及目前常用的各种减容手术。作为一种微创手段,可以作为首选,尤其是当患者年老体弱或伴有其他疾病无法耐受动脉旁路手术时[36,37]

(1)下肢动脉腔内介入治疗适应证:

Rutherford分级3级以上,Fontaine分级Ⅱb以上。

(2)疗效评价:

目前的评估指标包括主观指标和客观指标。前者包括主观症状的改善,如疼痛缓解或减轻程度,肢体发冷感觉改善情况等;后者包括ABI,溃疡面愈合情况,截肢平面的降低等。对于糖尿病下肢缺血患者,只要有一项指标得到改善就视为临床成功。腔内介入治疗术后,靶血管血流恢复即视为技术成功。

2.下肢动脉旁路移植:

常用方法有膝上旁路和膝下旁路等,具体手术方式根据术者经验及患者血管条件而定。

(1)动脉旁路移植的适应证:

①下肢远端有比较好的动脉流出道;②患者体质较好,能够耐受手术。

(2)疗效评价:

评价指标基本同下肢动脉腔内介入治疗的评价;吻合口远端血运得到改善视为技术成功。

3.干细胞移植:

干细胞目前尚不能作为治疗糖尿病下肢血管病变的常规手段,国内外研究报道干细胞移植治疗下肢血管病变有一定疗效。目前干细胞移植包括自体和异体移植,是最近十多年发展起来的新技术。自体干细胞移植在国内得到一定程度的普及,取得了良好的效果。目前干细胞的来源有骨髓、外周血和改良的骨髓3种方法。自体干细胞至少有2个优点:(1)不存在免疫排斥;(2)没有胚胎干细胞的伦理问题。异体干细胞主要包括脐血、间充质和胚胎干细胞,前两者在临床上已经有比较好的结果。但是限于国家政策,异体干细胞移植需要有一定的资质,目前处于临床研究阶段,有条件的单位可根据情况决定是否选择。此外,干细胞联合凝胶可以修复糖尿病足的创面,临床上技术尚不完全成熟,建议有条件单位要谨慎开展。

4.围手术期的处理:

无论采用哪种治疗方法,均要重视围手术期的处理。除内科药物治疗外,主要有以下几种措施:

(1)抗凝治疗:

糖尿病下肢缺血患者,多为血液高凝状态,可以采用抗凝措施防止血栓形成,尤其是在膝下动脉血运重建后。

(2)抗血小板治疗:

常规应用。

(3)扩血管药物:

常规应用。

(4)降纤治疗:

糖尿病足患者的纤维蛋白原高于正常者,可给予降纤治疗。

(四)糖尿病足创面处理
1.促进创面愈合的前提条件:

在创面处理的同时,需积极进行全身情况的治疗,包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运重建等。

2.非手术治疗
(1)姑息性清创:

换药时,在避免活动性出血和过度损失健康组织的前提下,可用组织剪去除明确坏死组织,以缩短自溶性清创时间,减少感染机会,改善深部组织引流,但须注意保留间生态组织。

(2)创面换药:

创面换药可门诊进行,根据创面感染程度和渗出量决定换药频次。

(3)创面用药:

根据创面不同阶段选择创面用药,如创面以感染表现为主,可单独应用碘伏等消毒剂,加强换药频次;如创面坏死组织已溶脱,基底肉芽组织开始增生,可选择消毒杀菌类药物和促进生长类药物复合使用。

(4)敷料选择:

优先选择具有杀菌、吸附渗液、保持创面适度湿性、防粘连等具有复合功能且高性价比的伤口敷料,也可根据创面情况选择多种单一功能敷料逐层覆盖使用。

(5)持续封闭式负压吸引:

可有效改善创面引流,加速坏死组织溶脱和肉芽组织增生,但需住院接受治疗。对糖尿病足创面应注意避免压力设置过高、避免因覆盖不当导致相邻足趾压迫缺血。

(6)生物治疗:

①干细胞疗法:可选择自体骨髓干细胞或外周血干细胞,小腿肌肉多点注射后有助于促进缺血肢体的侧支循环建立,改善远端缺血状况。②自体富血小板血浆凝胶外用疗法:可有效改善缺血性创面的局部肉芽组织增生能力,但需应用于清创后相对无菌创面。③蛆虫疗法:可用于加速去除创面坏死组织,缩短疗程,但需采用医用级蛆虫。

(7)减压支具应用:

在治疗和愈后预防复发过程中,应根据创面部位,适时选择减压鞋垫、糖尿病足鞋等专业支具,有助于避免创面加深和复发。

(8)物理治疗:

理疗和创面高压氧治疗,有助于改善创面的炎症和微循环状况,促进创面愈合。

3.手术治疗:

应根据创面情况、患者全身状况,适时进行清创术或植皮术等手术治疗,可有效去除坏死组织,尽早封闭创面,显著缩短疗程,避免因长期换药导致下肢废用性肌萎缩、骨质疏松、深静脉血栓及心肺功能下降等并发症。

(1)手术时机:

在全身状况许可的前提下,应尽早进行清创术去除创面坏死组织;在创面肉芽组织增生已覆盖骨骼、肌腱等深部组织,具备条件时应及时进行植皮术以避免创面肉芽组织水肿老化、疗程过长等问题。

(2)创面清创手术的适应证:

①已发生明确的足趾、足掌、肢体坏疽创面;②坏死性筋膜炎急性炎症期的创面;③形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创面;④形成感染性窦道的创面;⑤肌腱、骨骼等深部组织外露失活,换药难以去除的创面;⑥残存大量坏死组织的创面;⑦创面基底肉芽组织增生,无深部组织外露,达到植皮条件而通过换药1个月内难以愈合的创面。

(3)手术方式的选择:

尽可能优先选择简单、继发损伤小的手术方案,争取以简单方法解决复杂问题。①止血带:疑似血运障碍者,建议慎用止血带。②清创术:注意探查深层组织损伤情况,避免肌肉组织夹心样坏死和骨筋膜间室综合征,术后能够通畅引流;建议通过多次清创的手术方式,避免损伤过多健康组织,对无明确坏死表现的骨质应尽可能保全。③缝合术:不推荐清创后一期缝合。④植皮术:创面基底达到植皮条件,应尽早手术封闭创面。建议优先选择刃厚皮植皮,能够选择游离皮片移植的不需选择皮瓣移植。⑤皮瓣移植术:因糖尿病足患者多双下肢同步发生血管缺血性病变,故不推荐皮瓣转移移植手术,以避免出现皮瓣修复失败甚至供瓣区愈合不良。需在术前对术区血管详细检查评估的前提下,制定手术方案,选择皮瓣的优先顺序为邻位、远位、带蒂、游离。⑥截肢/趾术:对坏死肢体感染危及生命、血供无法重建、创面难以愈合、因疼痛难以忍受、患者家庭经济状况难以坚持长期非手术治疗而强烈要求者,可进行截肢治疗。⑦截肢平面选择:一般可根据患者全身状况、局部供血和损伤情况决定截肢平面,争取达到残端一期愈合的情况下保留患肢功能。目前临床上使用比较广泛的是采用经皮氧分压测定(也可结合血管影像学检查),一般来讲,组织的经皮氧分压<20 mmHg时,预示着截肢残端无法愈合;经皮氧分压>40 mmHg时,预示着截肢残端可以愈合;介于二者之间有愈合的可能,可能需要采用增加血流的方法。

参与指南讨论的专家组成员:谷涌泉(首都医科大学宣武医院血管外科);冉兴无(四川大学华西医院内分泌科);杨彩哲(空军总医院内分泌科);郝岱峰(解放军总医院第一附属医院烧伤整形科);刘鹏(中日友好医院血管外科);李晓强(苏州大学附属第二医院血管外科);姜玉峰(解放军第三〇六医院内分泌科);王鹏华(天津医科大学代谢病医院代谢病科);郭连瑞(首都医科大学宣武医院血管外科);杨镛(云南省第二人民医院血管外科);金星(山东省立医院血管外科);顾建平(南京市第一医院介入科);李茂全(上海第十人民医院介入科);陆树良(上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤科);周慧敏(河北医科大学第一医院内分泌科);赵湜(武汉市中心医院内分泌科);韩会民(大庆市第四医院内分泌科);向华(湖南省人民医院血管外科);包俊敏(第二军医大学附属长海医院血管外科);李震(郑州大学第一附属医院血管外科);李毅清(华中科技大学同济医学院附属协和医院血管外科);贾赤宇(解放军第三〇九医院烧伤整形科);刘晋宇(吉林大学病理生物学教育部重点实验室);周秋红(中南大学湘雅医院内分泌科);王爱红(解放军第三〇六医院内分泌科);李炳辉(华中科技大学同济医学院附属梨园医院);赵纪春(四川大学华西医院血管外科);黄平平(中国医学科学院,北京协和医学院,血液学研究所,血液病医院);何延政(西南医科大学附属医院血管外科)

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