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医药卫生策略探讨
浅谈在医学教学实践中开展缓和医疗
中华医学杂志, 2016,96(28): 2212-2213. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.28.002
摘要
引用本文: 姜珊, 孙倩美. 浅谈在医学教学实践中开展缓和医疗 [J]. 中华医学杂志,2016,96( 28 ): 2212-2213. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.28.002
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随着现代医学高速发展,延长生命的高新技术手段不断更新,有些医疗措施在延长生命的同时也为患者带来更多的痛苦。在面对不可治愈的疾病晚期患者时,医护人员常感到一种无奈,不知如何去面对和安慰这样的患者及家属。缓和医疗(Palliative care)旨在对治愈性治疗已无反应及获益的终末期患者所进行的整体积极的医疗照顾,目的是提高患者的终末期生活质量。缓和医疗是目前世界各地积极推广的临终照顾理念和模式,并且有一套完整的教育培训体系。随着我国老龄化人口及癌症患者的骤增,缓和医疗日益受到重视,在医学教育中推广缓和医疗更是刻不容缓。

一、缓和医疗定义

世界卫生组织(WHO)对缓和医疗所下的定义为:对疾病晚期的患者,通过早期识别和全面评估并治疗患者的疼痛和其生理、心理和灵性层面的问题,预防并缓解痛苦,从而改善患者及家属的生活质量[1]。缓和医疗照顾和传统医疗照顾有显著区别。它不仅为患者提供疼痛及相关症状上的控制,减轻患者的痛苦,而且包括心理、社会和灵性层面上的照顾,帮助患者有尊严地走完人生的最后一程,还为患者家属提供各种支持及后期的哀伤服务[2]。这样一个全人、全家、全程式的支持系统必须由一群专业人员包括医生、护士、营养师、物理治疗师、心理咨询师、社会工作者等组成的多学科团队来完成。团队中各成员都是经过缓和医疗的教育及规范化培训。

二、国外缓和医疗教育模式

缓和医疗目前被美国、加拿大,以及英国、爱尔兰、澳大利亚和新西兰的医学专业委员会认证为医学亚专业。很多欧洲国家也在推进对缓和医疗的认证[3]。在上述国家,本科阶段有医学伦理学和医患沟通课程,3~4年级设有缓和医疗课程,主要了解缓和医疗的基本理念、核心原则及在疾病不同阶段的作用[4]。研究生阶段有缓和医疗专业学期4年[5]。缓和医疗也被纳入医学生实习阶段教学和内科3年住院医培训中。在英国约半数的患者最后会接受缓和医疗,因此缓和医疗是初级医生临床实践的重要内容。在美国55%的医院提供大于100张床位给进入缓和医疗的患者,近1/5的社区医院有缓和医疗项目。因此,医学生有丰富的教学实习基地。中国台湾地区在2001年成立安宁缓和医疗专科医师制度及专科医师训练制度,使这一专业人员的教育培训更加规范化制度化,目前台湾已成为亚洲缓和医疗发展先进地区。

三、国内缓和医疗教育的现状

2010年一项针对世界上40个国家缓和医疗水平的排名中,英国排名第一,澳大利亚排第二,之后依次是新西兰和爱尔兰,中国排第37位,居倒数第四。可见我国缓和医疗学科的发展相对落后,医生和护士缺乏相关的基本理念和知识。我国医学教育本科阶段有关缓和医疗的课程基本没有,继续教育阶段的相关培训也极为有限。我国对缓和医疗的理解仍停留在临终关怀,实际上缓和医疗的范畴要远远的超出临终关怀。随着我国人口老龄化速度的加快,人们对生活质量要求的提高,缓和医疗服务的需求不断增加,但我国缓和医疗的现状远远不能满足人们的需求。目前的实际情况是,我们没有相关的统编教材和教学大纲,仅可借鉴国外的教材;我国缓和医疗的师资尚不足、临床教学实习基地缺乏、开展缓和医疗教学及临床实习较困难。

四、对缓和医疗教学推广的建议
1.医学本科阶段:

在医学本科阶段应设有医患沟通课程,医学伦理课程。医患沟通技巧是缓和医疗中很重要的一部分,包括如何告知坏消息,如何运用同理心倾听患者的痛苦[1]。医学伦理课应包括死亡教育,树立科学的死亡观,生前预嘱的内容及意义。对高年级学生在临床实习阶段应开设缓和医疗课程,课程主要内容应包括普及缓和医疗理念和核心原则;了解肿瘤及非肿瘤晚期患者常见症状(主要为疼痛控制)及精神心理症状;了解缓和医疗团队工作模式。教学方法包括讲座、小组讨论、角色扮演和个案研究。缓和医疗照顾包括患者生理、心理、灵性三个层面。其中灵性照顾是缓和医疗教学中较难被理解的部分,也是最重要的部分,主要指帮助患者接受生命的限度,协助寻求生命的意义,获得内心的平静,达到生死两相安的境界。这部分可以通过典型病例结合以问题为导向的教学方法(problem-based learning,PBL),生动的病例分析可以让学生更好的理解这一概念,以问题为中心的学习模式可以提高教学效果。在课后以问卷调查形式获取学生反馈意见,以改进教学内容。鼓励学生去临终关怀病房当志愿者,学习如何沟通,如何面对死亡。

2.住院医师培训:

缓和医疗应纳入3年住院医师培训中。我国大部分医院没有专门的缓和医疗病房,轮转教学基地缺乏。有些医院在肿瘤科、老年科设有临终关怀病房。但实际上各科都会遇到疾病晚期的患者,这些患者对治愈性治疗已无反应,承受病痛的折磨及精神心理的痛苦,带教老师随时可以用缓和医疗的理念及知识去帮助患者,指导学生更好地理解缓和医疗。

3.短期培训班或论坛:

我国目前医疗现状是患者在疾病晚期的治疗措施由家属决定,医护人员只关心患者床旁机器上的数值,没有人去关心患者的真正需求。在岗的医护人员缺乏缓和医疗的理念及知识,有必要对在岗的医护人员进行缓和医疗相关的继续教育培训,可采用假期1~2周的培训课程。目的是使医护人员在面对疾病晚期患者不再是无奈与疏离,而是积极的症状控制,减轻患者的痛苦;医生不再仅是关注化验单上数值高低,而是能在患者床旁倾听患者的实际需求,指导家属满足患者的愿望。这应该是充满人文关怀的医疗过程,让患者舒适有尊严的走向人生的终点。

4.对社区和基层医院医师培训:

综合医院床位有限,很难满足患者对缓和医疗的需求,参考国外模式,我国应发展以社区和家庭为中心的缓和医疗机构。社区和基层医院医师将在未来缓和医疗服务中发挥重要作用。应鼓励他们参加特制的缓和医疗系列讲座,为期1~2个月,在继续教育学分上有特定要求。

了解和借鉴缓和医疗发展先进地区所采取的有效措施及成功经验,结合我们的实际情况,在教学实践中逐步推广缓和医疗,必将促进缓和医疗的发展及普及,为制定缓和医疗教育体系做准备。整套教育体系的建立必将吸引更多的人才投身到缓和医疗工作中来。希望我国将来可以建立缓和医疗学科,并设有专科规范化培训制度,提升我国缓和医疗水平,满足人们对缓和医疗的需求,让患者能真正从中受益。

参考文献
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[3]
CentenoC, NogueraA, LynchT, et al. Official certification of doctors working in palliative medicine in Europe: data from an EAPC study in 52 European countries[J]. Palliat Med, 2007, 21683687. DOI:10.1177/0269216307083600.
[4]
SweeneyC, LynchG, KhashanA, et al.The impact of a medical undergraduate student-selected module in palliative care[J]. BMJ Supportive & Palliative Care, 2014, 4(1):9297. DOI:10.1136/bmjspcare–2012–000283.
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LesterPE, DaroowallaF, HarisinganiR, et al. Evaluation of housestaff knowledge and perception of competence in palliative symptom management[J]. J Palliat Med, 2011, 14139145.DOI:10.1089/jpm.2010.0305.
 
 
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